神经外科：病程记录.docxVIP

首次病程 记录时间：2013-03-01 15:25 主诉：车祸致伤头部，头痛、鼻孔流血2小时。 （一）病例特点： 1、8岁男孩，车祸致伤头部。 2、缘2小时前患者步行过程中被小汽车碰撞后摔下地致伤头部，具体受力机理不详，伤 后有短时间意识不清，旁人见其趴伏地上，自行醒转，哭闹不安，诉头痛，见鼻孔流血，无 呕吐，无抽搐，无大小便失禁，由他人送坪地医院，查头颅CT提示”额部头皮血肿;查颈 椎CT未见异常，为进一步诊治转送本院，予输液治疗，拟”颅底骨折叫攵入我科。外伤后精 神疲乏，无发热，无咳嗽，无呼吸困难，未进食。 3、查体： T 36.5℃ P 98 次/分 R 2。次/分 血压 117/71 mmHg 神志清楚，平车推入病房，GCS评分15分。额部正中见大小约4cmX4cm的头皮血刖 少许渗血，双侧瞳孔等圆等大，直径2.5mm,对光反射灵敏，双侧鼻孔见血性液，左面颊 见挫擦伤，少许渗血，双侧鼻唇沟对称，双侧外耳道无流血；颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。 听诊双肺呼吸音清，无啰音，心率98次/分，律齐。腹部见挫擦伤痕，腹肌软，肝脾肋下未 触及。胸部、腹部、骨盆无压痛。四肢活动自如，左食指挫擦伤痕。 4、头颅CT：额部头皮血肿。 颈椎CT未见明显异常。 （二）拟诊讨论： .拟诊断：①颅底骨折并脑脊液鼻漏 ②头皮血肿 诊断依据：①头部外伤史。②额部头皮肿胀。③鼻孔流出血性液。 .鉴别诊断:结合外伤史、头颅CT,鼻孔流血，诊断明确，需注意警惕迟发性颅内血 肿出现。 （三）诊疗计划： 1、完善入院检查：三大常规、肝肾功、电解质。 2、向患者家属详细解释病情。 3、肌注破伤风，输液预防感染、止血、营养神经治疗。 4、密切观察，复查头颅CT。 5、请上级医师指导诊治。 欧阳锡华 2013-03-02 09:00 黄凯雄主治医师查房记录 入院后予输液预防感染、止血、营养神经治疗。患者精神好转，仍诉头痛、头晕，间断 有哭闹，有低热，无呕吐，无抽搐，鼻孔流血明显好转。查体：神志清楚，额部头皮肿胀, 双眼睑肿胀，双侧瞳孔等圆等大，直径2.5mm,对光反射灵敏，双侧鼻孔见血迹，心肺听 诊无明显异常，四肢活动自如。黄凯雄主治医师查房示，根据病史、体查及头颅CT等，诊 断”颅底骨折并脑脊液鼻漏”明确，目前暂无颅神经损伤的表现，继续积极预防感染、止血、 营养神经治疗，观察生命征变化；予复查头颅CT,患者为车祸伤，完善腹部B超及胸部、 骨盆X线检查，以上指示遵嘱执行。 欧阳锡华 2013-03-03 10:00 石小峰主任医师查房记录 查腹部B超、胸片、骨盆平片、左手正斜位片均未见明显异常，查心电图正常，复查头 颅CT未见明显异常。患者一直卧床，仍有鼻孔流血，吐出唾液见混有血丝，无呕吐，无抽 搐发作，入院后有低热。查体：神志清楚，额部头皮肿胀，双眼睑肿胀，双侧瞳孔等圆等大, 直径2.5mm,对光反射灵敏，双侧鼻孔见血迹，心肺听诊无明显异常，四肢活动自如。石 小峰主任医师查看病人，考虑“颅底骨折并脑脊液鼻漏”诊断明确，属于开放性颅脑损伤, 目前仍有脑脊液漏，必须继续预防感染治疗，可停用止血药物，暂无面瘫、嗅觉丧失等颅神 经损害表现，继续营养神经治疗。 欧阳锡华 2013-03-06 10:00 贾军副主任医师查房记录 患者头痛症状减轻，脑脊液鼻漏基本停止，昨日停用抗生素，无发热，无呕吐，无抽搐 发作，试行床边活动，诉轻微头晕。查体：神志清楚，额部头皮肿胀较前消退，双侧瞳孔等 圆等大，直径2.5mm,对光反射灵敏，双侧鼻孔无血迹，心肺听诊无明显异常，四肢活动 自如。贾军副主任医师查看病人，考虑治疗有效，暂无面瘫、嗅觉丧失等颅神经损害表现, 继续营养神经治疗。 欧阳锡华 2013-03-09 10:00 黄凯雄主治医师查房记录 患者脑脊液鼻漏基本停止，头痛症状减轻，平地活动自如，停用抗生素后无发热，无呕 吐，无抽搐发。查体：神志清楚，额部头皮肿胀较前消退，双侧瞳孔等圆等大，直径2.5mm, 对光反射灵敏，双侧鼻孔无血迹，心肺听诊无明显异常，四肢活动自如。黄凯雄主治医师查 看病人，考虑治疗有效，暂无面瘫、嗅觉丧失等颅神经损害表现，继续营养神经治疗；拟行 颅底三维重建检查。 欧阳锡华 2013-03-12 10:00 贾军副主任医师查房记录 查头颅CT及颅底三维重建未见明显异常，患者脑脊液鼻漏基本停止，近日无发热，无 呕吐，无抽搐发作，床边活动后仍有轻微头晕。查体：神志清楚，额部头皮肿胀较前消退, 双侧瞳孔等圆等大，直径2.5mm,对光反射灵敏，双侧鼻孔无血迹，心肺听诊无明显异常, 四肢活动自如。贾军副主任医师查看病人，考虑治疗有效，继续营养神经治疗，考虑可近日 出院，继续观察。 欧阳锡华 2013-03-15 10:00 黄凯雄主治医师查房记录 近日病情稳定，患者平地