0～6岁儿童心理行为发育初筛记录表学龄前期4-6岁.docx

33 - 0～6岁儿童心理行为发育初筛记录表 学龄前期（4～6岁） 编号 儿童姓名 性别 出生日期 年 月 日 项目 4岁 5岁 6岁 心理行为发育初筛 预警征象筛查 □ 0未见异常 □ 0未见异常 □ 0未见异常 □ 1不会说带形容词的句子 □ 1不能简单叙说事情经过 □ 1不会表达自己的感受或想法 □ 2不能按要求等待或轮流 □ 2不知道自己的性别 □ 2不会玩角色扮演的集体游戏 □ 3不会独立穿衣 □ 3不会用筷子吃饭 □ 3不会画方形 □ 4不会单脚站立 □ 4不会单脚跳 □ 4不会奔跑 语言功能和社会交往能力询问 □ 1未见异常 □ 1未见异常 □ 1未见异常 □ 2语言功能障碍或倒退 □ 2语言功能障碍或倒退 □ 2语言功能障碍或倒退 □ 3社会交往能力障碍或倒退 □ 3社会交往能力障碍或倒退 □ 3社会交往能力障碍或倒退 初筛结果 □ 1未见异常 □ 1未见异常 □ 1未见异常 □ 2异常 □ 2异常 □ 2异常 转诊建议 □ 1无 □ 1无 □ 1无 □ 2有，上转接诊医疗机构名称 □ 2有，上转接诊医疗机构名称 □ 2有，上转接诊医疗机构名称 检查日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 医生签名 医疗机构 名称 注：“心理行为发育初筛”、“初筛结果”以及“转诊建议”部分，检查时发现相应情况在“□”内打“√”。检查日期介于两个年龄段之间的按最近的小年龄内容进行测查和记录。