医院护理培训课件：《ICU重症医学科镇静评估》.pptx

ICU镇静评估I RASS评分 目录：1.评估工具的选择3.模拟镇静评分 2.镇静评分的实施 主观评价 Richmond镇静躁动评分（RASS） Riker镇静、躁动评分(SAS) Ramsay 评分客观评价 脑电双频 心率变异性 食管下段收缩性评估成年ICU患者镇静质量与深度最为可靠有效的工具（B）1.评估工具的选择 客观评估指标应用范围对于未昏迷且未接受肌松治疗的成年危重病患者，反对采用脑功能的客观评估指标（如脑电双频指数[BIS]做为镇静深度的主要监测方法(-1B)。 接受神经肌肉阻滞药物治疗的成年ICU推荐采用反映脑功能的客观指标（如AEPs, BIS, NI, PSI或SE）做为主观镇静评价的辅助手段(+2B)。 主观镇静评分为主要手段，客观评估仅为辅助 BIS(脑电双频指数)定义： 一种脑电信号分析方法，通过分析脑电信号频率、波幅、频率与波幅之间的关系等指标，通过计算机技术转化为一个量化指标。BIS值是一个无单位的简单数值，范围0（完全无脑电活动）～100（清醒状态） 65~85：患者处睡眠状态 40~65：处于全麻状态 ＜ 40：大脑皮层处于抑制状态建议：临床适度镇静的BIS值范围：58.5~82.5 Ramsay评分分值状态临床症状1清醒焦虑和易激惹，或不安，或两者都有2清醒能合作，定位感好，平静3清醒只对指令应答4睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快5睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激反应迟缓6睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应 Riker镇静、躁动评分(SAS) 恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟分值状态临床症状7危险躁动拉扯气管插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动焦虑，或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静，容易唤醒服从指令3镇静嗜睡，语言刺激或轻摇动可唤醒并服从简单指令，但之后迅速入睡2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒对恶性刺激无或有轻微反应，不能交流及服从指令 Richmond镇静躁动评分RASS+4有攻击性有暴力行为+3非常躁动试着拔出呼吸管,胃管或静脉点滴+2躁动焦虑 身体激烈移动，无法配合呼吸机+1不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微的移动0清醒平静清醒自然状态-1昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒-2轻度镇静无法维持清醒超过十秒-3中度镇静对声音有反应-4重度镇静对身体刺激有反应-5昏迷对声音及身体刺激都无反应 RASS评估步骤RASS 评估步骤： 得分 1．观察病人 a.病人清醒，烦躁不安，或躁动不安 0-4 2．假如病人没有清醒，呼叫病人的名字，让病人睁开眼睛并看着讲话者。 a．病人醒来，保持睁眼和眼睛接触 -1 b．病人醒来，有睁眼和眼睛接触，但不能维持 -2 c．病人在声音刺激后有动静，但没有眼睛接触 -3 3．如果病人对声音刺激无反应，采用推摇病人的肩膀和/或按摩胸骨进行身体刺激 a．病人在身体刺激后出现任何动静 -4 b．病人对任何刺激都没有反应 -5 二.RASS评分的实施 每班≧4次且prn轻度镇静评估的频度和镇静目标 情景1 RASS评分？ 清醒状态具有攻击性，明显的好战暴力倾向，对工作人员造成直接危险 4分 三、模拟RASS评分 情景3/4 RASS评分？ 清醒状态 身体激烈移动无法配合呼吸机 焦虑紧张但身体只有轻微移动 2分 1分 情景5 RASS评分？ 自然清醒状态 0分 情景6/7/8 RASS评分？ 呼叫病人名字并嘱睁开眼睛与检查者对视 可叫醒并维持觉醒状态 维持短暂的眼神接触（10s） 有动静但无眼神接触 非清醒状态-1分-2分 -3分 镇静评分策略RASS评分 q2h- q3h及prn RASS评分2-4分RASS评分+1至-2分RASS评分-3至-5分镇痛评估及治疗镇静治疗并非药物干预维持原方案镇静剂减量至达标，再以原剂量50%起始 感谢聆听 敬请指导