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山西省安全文化建设示范企业复审表
申请单位:
申请日期:年 月 日
山西省安全生产委员会办公室制
申请单位
单位地址
单位性质
口国有口集体口民营(含私营)口合资口外资(含外资控股 口具他
员工总数
人
安全管 理人员
人
特种作 业人员
人
电话
传真
联系人
电话
传真
手机
电子
信箱
企业从命名之日至复审期间是 否有死亡或一次3人(含)以 上重伤生产安全责任事故
企业从命名之日起至复审期间 是否有安全生产重大行政处罚 记录
是否达到三级标准化以上标准
企业安全文化建设基本情况(主要在完善体系,特色模式、安全绩 效和示范引领作用等方面,可另附材料)
企业自评得分:
(申请单位盖章)企业自评意见:
(申请单位盖章)
法定代表人(签名):
复核单位意见:
复核单位代表人(签名):
(复核单位盖章)
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