异地就医申请表.docx

附表2—6 吉林省省直医疗、工伤、生育保险异地居住就医申请表 姓名 性别 年龄 医疗保险 编 号 1寸彩色 免冠 照片 类别 在职口 退休□ 保健对象口 生育口 工伤口 国务院和省政府命名的劳动模范口 建国前参加工作的退休人员口 单位 名称 单位联系 电话 异地 居住 地址 省（直辖市、自治区） 市（州、盟） 县（市、区） 街（路） 号 异地 联系 电话 异地形式 派驻外地口 异地居住口 所在 单位 确认 情况 （详 细说 明） 主要情况： 审核人： 联系电话： （公章） 年 月 日 {异地居住地 选定医疗机构 三级医院： （印 章） 二级医院： （印 章） 一级医院： （印 章） 专科医院： （印 章） 确认情况 异地居住地医疗保险管理机构 上述医疗机构的类型和级别是否属实 是口 否口 其他需要说明的情况： （盖 章） 年 月 日 吉林省社会医疗保险管理局 审核情况 办理日期： 年 月 日 生效日期： 年 月 日 终止日期： 年 月 日 审核人： 审批人： （盖 章） 年 月 日  变更信息栏 居 变更申请一： 参保地口 申请时间： 居住地口 申请人： 生效时间： 审核人： 审批人： 变更申请二： 参保地口 申请时间： 居住地口 申请人： 生效时间： 审核人： 审批人： 住 地 与 参 保 地 变 更 变更申请三： 参保地口 申请时间： 居住地口 申请人： 生效时间： 审核人： 审批人： 变更申请四： 参保地口 申请时间： 居住地口 申请人： 生效时间： 审核人： 审批人： 异 原选定医院：三级口 二级口 一级口 专科口 名称： 变更后医院：三级口二级口 一级口 专科口 名称： （印 章） 定 点 医 院 变 更 异地医保管理机构确认： 上述医疗机构的类型和级别是否属实 是口 否口 （盖 章） 年 月 日 吉林省医保局审核： 审核人： 审批人： （盖 章） 年 月 日 异地就医撤销信息栏 撤销 原因 签字： 确认情况 所在单位 （盖 章） 年 月 日 审核情况 撤销日期： 办理人： 新办的填写正面；变更或撤销的填写本页面。新办或变更时，要提供本人异地居住地的户 口簿或暂住证原件和复印件，初次办理的自次月1日起三个月之后生效（三个月内支付诊断 明确的慢性疾病常规门诊用药、治疗费用，突发疾病按照急诊有关规定执行），半年内不得 变更，半年后，享受待遇的地点一个自然年度内可以在参保地和居住地之间自由变更两次。 异地就医发生的医疗费用按照吉林省省直医疗保险有关政策报销。报销费用时请按要求提 供资料，并携带本单。 每月1日-10日报销，年度报销最终截止日为次年1月10日，逾期不予报销。 本表一式二份，吉林省社会医疗保险管理局、参保人员本人各留存一份。