《卫生许可证申请书》_2.doc

受理编号：宿豫卫受 证（ ）号 宿 豫 区 卫 生 行 政 许 可 申 请 表 申请单位:_______________ 宿豫区卫生局制 申 请 单 位 经 济 性 质 单位负责人 法人及法人代表 单 位 地 址 电 话 职 工 人 数 应 体 检 人 数 固定资产（万元） 使用面积（㎡） 原卫生许可证号 申请许可项目： 申报材料及保密要求： 1、卫生许可证申请表 2、工商行政管理部门出具的单位名称预先核准证明文件或营业执照复印件 3、法定代表人或者负责人身份证复印件 4、从业人员有效的健康合格及培训证明原件（留存复印件） 5、经营场所使用证明材料（房屋产权证或租赁协议复印件或其他合法有效证明） 6、经营场所方位及卫生设施平面布局图 7、省级卫生行政部门确定具备资质检验机构出具本年度公共场所卫生检测或者评价报告 8、公共场所卫生管理制度 9、使用的公共物品委托清洗消毒的，应当提供委托协议及被委托单位工商营业执照复印件； 10、使用集中空调通风系统的，应当提供卫生检测或卫生学评价报告。 申请单位承诺书 本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法、符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处。我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 法定代表人（签字） 年 月 日 现场审核意见：： 现场审核人（签字）： 年 月 日 受 理 日 期 _____ 年___ 月 __ _日 受理人签字: __________________ 现场科室负责人意见： 负责人签字：_________________ _____年 ___ 月 ____日 所 领 导 意 见： 负责人签字：__________________ _____ 年___ 月 ___日 卫 生 局 领 导 意 见： 负责人签字：__________________ _____年 ___ 月 ____日 卫 生 行政 机 关 审 批 许 可 项 目 （公章） 年 月 日 发 证 日 期 及 编 号 ______ 年____月____日 编 号： 有效期限：__年__月__日至__年__月__日 备注：