麻醉诱导的合理用药课件.pptxVIP

麻醉药的药代动力学特点 ---指导全麻诱导的合理用药 上行网状激 活系统 各种生 理反射 的初级 反射中 枢 《神经生理学》 脑干 全身麻醉的解剖基础 认知、记忆 是由大脑皮 层控制 觉醒状态由 皮层下网状 结构控制 脊髓 伤害性反射的传导通路 上行网状 激活系统 循环、肌肉、腺体 《神经生理学》 皮肤、脏器 静脉麻醉药与伤害性反射 大脑皮层 局麻药 阿片类 依托咪酯 异丙酚 降压药 肌松剂 阿片类 异丙酚？ 镇静与镇痛 米勒麻醉学 镇静与镇痛的辩证关系 2 麻醉诱导时阿片类药物的应用 平衡麻醉 ☞ 狭义： 药物诱导对伤害性刺激的无意识状态 ☞ 广义: 充分镇静 完善镇痛 满意肌松 适度应激 Balanced Anesthesia 诱导期麻醉药物的“缺点” 药物 “缺点” 咪达唑仑 起效1-2分钟、达峰5-10分钟、 代谢2-3小时慢 丙泊酚 循环抑制、注射痛 依托咪酯 肌阵挛 芬太尼 肌强直、呛咳 舒芬太尼 肌强直、呛咳 瑞芬太尼 肌强直、呛咳、心动过缓 维库溴铵 濒死感(在患者意识存在时) 顺式阿曲库铵 濒死感(在患者意识存在时) 罗库溴铵 濒死感(在患者意识存在时)、注射痛 心肌收缩力 外周压力感受器 外周血管 依托咪酯 无影响 无影响 无影响 丙泊酚 抑制 抑制 扩张 ö循环抑制是丙泊酚诱导期潜在的致命风险 ( 周一现象) ö循环稳定是依托咪酯诱导最大的优点 The mechanisms of propofol-induced vascular relaxation and modulation by perivascular adipose tissue and endothelium. Anesth Analg. 2011 ;112(6):1339-45. Propofol as an induction agent for endotracheal intubation can cause significant arterial hypotension in preterm infants Paediatr Anaesth. 2011 Jun;21(6):711-2. 依托咪酯与丙泊酚之比较 ö 丙泊酚诱导期注射痛明显，尤在儿童 ö依托咪酯注射痛轻微 研究对象 110名2-16岁 择期门诊手术患儿 随机、 对照、双盲 依托咪酯0.3mg/kg 丙泊酚3mg/kg 依托咪酯与丙泊酚之比较 Nyman,Y, Von Hofsten,K,et al.British Journal of Anaesthesia 97 (4): 536–9 (2006) 机制尚不明了 ô 脊髓上水平被抑制，脊髓水平未被抑制 ô 大脑皮质抑制，皮质下结构(椎体外系)脱抑制 ô 竞争内源性多巴胺受体，产生竞争性抑制 ö依托咪酯诱导期肌阵挛发生率高 ö 丙泊酚诱导无肌阵挛发生 依托咪酯与丙泊酚之比较 ②血清钾升高 ③脑代谢率增高 ④增加饱食患者的误吸率 ⑤机体能量消耗增加 ⑥增加眼内压。 Anesthesiology 1997;87:A302 依托咪酯的镇静效价高 现代麻醉学，第3版， P481-488 药物 “缺点” 芬太尼 肌强直、呛咳 舒芬太尼 肌强直、呛咳 瑞芬太尼 肌强直、呛咳、心动过缓 药代动力学 芬太尼 舒芬太尼 瑞芬太尼 起效时间 1-2min 1-3min 30S 峰效时间 3-4min 5-6min 1min 作用时间 30min 60min 5-10min ö瑞芬太尼诱导肌强直、心动过缓发生率高 ö缓慢注射是预防呛咳的有效方法 诱导期阿片类药物的选择 诱导期阿片类药物的使用技巧 ö稀释结合缓慢注射有效预防芬太尼引起的呛咳 单位( min) 峰效应时间 临床作用时间 琥拍胆碱 1-2 6.7-9 罗库溴铵 1-2.3 36-73 维库溴铵 3-3.5 41-44 顺式阿曲库铵 3.5-5 46-68 肌松药的药代动力学 ö 罗库溴铵诱导期注射痛明显，尤在儿童 为保证诱导时每种药物充分起效应 按照药代动力学要求用药 镇静药 咪达唑仑 5-10 诱导时常用静脉麻醉药的药代动力学参数 1-2 麻醉诱导的平衡原则 • 联合用药 • 按照药代动力学用药 – 起效慢的先用 • 扬长避短 – 发挥每种药物的优势 – 避免每种药物的缺点 – 发挥最佳麻醉效果 插管前多少分钟静脉注射 镇静类药物 依托咪酯 2 丙泊酚 2 咪达唑仑 5-10 镇痛类药物 芬太尼 4-5 舒芬太尼 4-5 瑞芬太尼 1 肌松药 维库溴铵 3-4 罗库溴铵 1-2 顺式阿曲库安 3-3.5 诱导的给药时机 • 插管前5min静推