个案评估表分析和总结.docx

个案评估表 个案编号： 年 月 案主姓名档案编号 性别 年龄 残疾级别 负责社工 □自我申请 □社工主动接触 □中心内社工转介 □家人/亲属/朋友/邻 个 案 来 源 居助 □街道/居委转介 □其他社工中心转介 □医疗服务单位 □其他： 案主存在的困难、曾做过的努力或求助经历等 □1.就业 □2.领养 □3.儿童照顾 □4.经济援助 □5.婚姻问题 案主存在的问 题和困难（可多选） □6.学习问题 □7.住房安排 □8.行为问题 □9.吸毒\酗酒\赌博 □10.怀疑\确定 精神病 □11.康复服务（身体残疾 智障 精神康复） □12.司法矫正\安置帮教 □13.家庭暴力（虐儿 虐待配偶 虐老） □14.情绪（死亡 疾病 自杀 ） □15.院舍住宿安排（儿童 青少年 老人） □16.其它 次数 第一次 时间： 内容： 第二次 时间： 内容： 第三次 时间： 内容： 第四次 时间： 内容： 案主需求 时间： 内容： 时间： 内容： 时间： 内容： 时间： 内容： 社工评估及介入服务 时间： 内容： 时间： 内容： 时间： 内容： 时间： 内容： 需跟进问题 时间： 内容： 时间： 内容： 时间： 内容： 时间： 内容： 服务成效 是否需专业个案辅导 个案结束原因： 个案结束原因： ?目标达成 ?案主自决终止服 务 ?远离服务区域 ?离世 ?其他（请说明）： □不需要 □需要：A.案主同意开案 B.案主不同意开案开案原因： 评估结果  □结 案 □转 案 （日期： 转接人姓名： 电话：  ) 转案原因：?社工的工作变动 ?机构/社工的能力 ?案主与社工之间的关系 ?案主提出更换社工 负责社工：