异位妊娠手术治疗单病种质控查检表.docx

异位妊娠手术治疗单病种质量控制查检表 患者姓名 住院号 出院科室 主管医师 质控内容质？ 控时间： EP-I患者入院病情评估 高位因素评估 高危因素的选择口既往有过1次异位妊娠病史□既往有过2次异位妊娠病史口输卵管损伤史 口盆腔炎性疾病史口盆腔或输卵管手术史口不孕症病史□吸烟史口年龄35岁口 I VF-ET□使用宫 内节育器带环妊娠口其他□无法确定或记录 妊娠周数口 V42天口 42-56天口 56天 腹痛的程度选择口无口隐痛口剧痛 生命体征是否平稳口血流动力学不稳定,低血压（V1006OmmHg） 口血流动力学不稳定,心、动过速（100次/分） 口生命体征稳定口无法确定或记录 超声诊断 超声检查途径选择口经腹超声口经阴道超声 超声检查描述口附件区可见含有卵黄囊和（或）胚芽的宫外孕囊 口附件区独立于卵巢的肿块或包含低回声的肿块 口宫腔内囊性结构提示宫内妊娠 口宫腔内见无回声囊性结构、附件区未见包块 口无阳性记录 口其他 子宫内膜厚度（mm） 输卵管妊娠包括最大径线口 V3cm^3-5cm^5cm 口无法确定或无记录 盆腔内出血量最大径线口V3cm^3-6cm^6cm 口无法确定或无记录 .病情评估与知情同意患者是否有生育要求□是□否是否有保留子宫意愿口是口否 到院首次B超检查提示异位妊娠征象报告的时间：年月日时分 步hCG测定值以及相关比值 口静脉血hCG测定值口腹腔血hCG测定值□阴道血hCG测定值口尿hCG测定值 口到院首次BhCG测定报告时间口血清hCG阴道超声阈值口腹腔血与静脉血hCG比值 口静脉血与阴道血hCG比值 后穹隆或腹腔穿刺 是否进行穿刺口是口否 穿刺部位口后穹隆穿刺口腹腔穿刺口无法确定或无记录 到院首次穿刺时间年月日时分 治疗方式的选择口紧急手术 需紧急手术的病情严重程度评估口血流动力学不稳定 口存在异位妊娠病灶可能或即将破裂的表现 口腹腔内出血表现 □其他 口无法确定或记录 □择期手术口药物治疗□期待治疗 EP-2手术治疗情况 手术指征的选择口生命体征不稳定，输卵管妊娠破裂症状 口有药物治疗的绝对禁忌证 口药物治疗失败需手术治疗 口药物治疗失败需手术治疗 口药物治疗相对禁忌证，经考虑行手术治疗 口临床病情稳定，或与其他有指征的手术同时进行 □其他 手术方式的选择口开腹口腹腔镜 手术持续时间（min） EP-3围手术期预防性抗菌药物使用情况 是否使用预防性抗菌药物：口是口否（药物治疗的患者□阴道出血＞7天口腹腔内积血N7天，未完全吸收口不使用 者） 防性抗菌药物选择口青霉素类口多西环素类口大环内酯类口第一代或第二代头狗菌素类口瞳诺酮类B内酰胺类邛内酰 胺酶抑制剂口碳青霉烯类及替加环素等特殊使用级抗菌药物口其他使用首剂抗菌药物起始时间： 年月 日时分 术中追加抗菌药物：口是（指征口手术时间是否N3小时口术中出血是否N1500ml） 口否 .术后抗菌药物停止使用时间： 年月 日时分 .使用抗菌药物时间使用时间分层：门＜24小时口〈48小时门＜72小时 EP-4输血量 术中腹腔内出血量（ml）: 是否实施输血：口是口否 （是否自体输血口是口否；用血类别口全血口成分血；输血量（ml）七是否实施储存式自体输血口是口否） EP-5术后并发症与再手术情况 是否有治疗中/治疗后并发症：口是□否 口手术并发症口术后肺栓塞口术后深静脉血栓口术后败血症口术后出血或血肿口伤口裂开口术后 24小时猝死口术后呼吸道并发症口术后胜利代谢紊乱口手术/操作相关感染口术中异物遗留口麻醉并发症口输注/输血 反应口压疮 影响程度选择口按时出院□延迟出院口转科继续治疗口死亡 是否再手术口是□否□不确定 EP-6手术切口愈合情况 手术野皮肤准备常用准备方法口剪刀清除口手动/电动削刀刮刀口清洁口脱毛剂 使用含菌剂（三氯生）缝线□抗菌薇乔口抗菌普迪思口抗菌单乔口其他口不使用 手术切口类别选择口 O类口|类口||类口|||类 切口愈合情况：口甲级愈合口乙级愈合□丙级愈合□深部感染 EP-7离院方式 住院天数：术后住院天数 离院方式：口医P嘱离院□医P嘱转院□医P嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院口非医P嘱离院 EP-8住院期间为患者提供健康教育及出院指导 术前辅导 口异位妊娠对生育的影响，再次宫外孕可能 口当前病情 可采取的的治疗方法 口输血及自体输血相关问题 口可能的疾病转归 口 MTX治疗期间避免摄入酒精和含叶酸维生素；避免日晒 术后辅导 □术中情况 □术后情况 □术后血B-HCG监测 出院告知五要素 口交与出院小结并告知出院时风险因素 □告知其出院带药相关信息 □告知发生紧急情况时求援治疗途径 口告知何为风险因素及紧急情况： □告知患者如果突然再次出现异位妊娠症状(停经、阴道出血、腹痛、，重者有晕厥和休克)，休息仍不能缓解， 且有加重时，应紧急就医