村卫生室校验申请书.doc

村 卫 生 室 校 验 申 请 书 医疗机构名称（盖章）： 医疗机构地址： 开业日期： 年 月 登记号(医疗机构代码) ： 所有制形式： 服务对象： 诊疗科目： 批准时间： 年 月 日 有效期自 年 月 日至 年 月 日 校验年度： 法人 姓名： 性别： 出生年月： 专业： 职务： 职称： 学历： 电话： 负责人 姓名： 性别： 出生年月： 专业： 职务： 职称： 学历： 电话： 邮政编码： 单位电话： 传真： 房屋产权： 占地 ㎡ 建筑面积 ㎡ 业务用房 ㎡ 固定资金 万元 注册资金 万元 核定床位 张 牙科诊椅 张 基本设备 诊断床 张，观察床 张，听诊器 个，血压计 个，体温计 个， 压舌板 个，耳鼻镜 个，身高体重器 台，清创缝合包 个， 出诊箱 个，纱布管 个，方盘 个，接种包 个，氧气瓶 个， 紫外线灯 盏，高压灭菌锅 个，药橱柜 个，污物桶 个， 办公桌 张，办公椅 张，其它： 执业人员情况 姓 名 性别 年龄 学历 执业资格 执业证书号码 备注 年度业务工作开展概况 门诊人次： 出诊人次： 人均诊疗费： 人均药品费： 收入情况 合计 药品收入 诊疗 收入 公共卫生 服务经费 药品补助 其它 支出情况 合计 人员补助 药品购置 其它 计算机管理 □ 门诊管理 □ 医疗统计 □ 药品管理 □ 财务管理 □ 其他 平面图和四邻标志（村、社、门牌号或标志性建筑） 北 ↑ 卫生室 自查意见 法定代表（负责）人： 年 月 日 卫生院 意见 卫生院院长： 年 月 日 监督所 校验 意见 经办人： 审核人： 年 月 日 卫生局审批意见 负责人（签字）： 年 月 日