(太原)电梯安装改造重大维修监督检验申请及受理决定书.doc

山西省特种设备监督检验研究院 电梯安装改造重大维修监督检验申请及受理决定书 No： 使用单位名称 制造单位 使用单位地址 施工单位 施工项目 安装□ 改造□ 重大维修□ 设备品种 申请日期 使用单位 项目负责人 施工单位 项目负责人 联系电话 联系电话 设备台数 设备总造价 申 请 时 提 供 资 料 （1）特种设备安装改造维修许可证（查看原件或者加盖公章的复印件，不留存）； （2）特种设备安装改造维修告知书（加盖公章，留存）； （3）合同（复印件加盖施工单位公章，留存）； （4）施工单位空白《自检记录或报告》（申请时只查看项目及格式，检验结束填写齐全交检验员，随原始记录存档）； （5）改造或重大维修清单和施工方案（改造大修时查看，不留存）； （6）施工现场特种设备作业人员证（查看原件或加盖公章的复印件，不留存）； （7）改造或重大维修中更换的：安全保护装置或者主要部件产品合格证、型式试验合格证书以及限速器和渐近式安全钳调试证书。（查看原件不留存）； 注：第（4）、（5）项应当符合施工单位质量管理体系要求（如格式、编号、签署等）。 使用单位声明 施工单位声明 我单位对本次申报内容及监检过程中提供的文件资料真实性负责，并承担相应法律责任。 使用单位（盖章） 年 月 日 我单位对本次申报内容及监检过程中提供的文件资料真实性负责，并承担相应法律责任。 施工单位（盖章） 年 月 日 检验机构受理意见 □符合申请条件，同意受理，由 科检验，联系电话 。 □不符合规定，根据《特种设备安全监察条例》的规定，请进行补正。（见补正告知书 编号： ） □申请项目不属于本所职权范围，决定不予以受理，请向 申请。 受理人员： 检验单位（盖章） 年 月 日 注：此申请书一式两份，检验和施工单位各一份。