村卫生室校验申请书_3.docVIP

村卫生室校验申请书 单位名称（公章） 单位地址 登记号 所有制形式 法人 姓名 性别 出生年月： 专业： 职务 职称 学历： 电话： 负责人 姓名 性别 出生年月： 专业： 职务 职称 学历： 电话： 诊疗科目 单位电话： 有效期自 年 月 日至 年 月 日 校验年度： 批准时间： 房屋产权： 建设面积 m2 业务用房面积 m2 床位 张 牙椅 张 固定资金 万元 注册资金 万元 上年度 业务概况 门诊 人次 急诊 人次 入院 人次 出院 人次 出诊 人次 收入 万元 支出 万元 平均每一门诊人次医疗费 元 其它： 基本 设备 诊断床 个，观察床 张，办公桌 张，办公椅 张，听诊器 个，血压计 个，体温计 根，压舌板 个，耳鼻镜 个，身高体重器 台，清创缝合包 个，出诊箱 个，纱布罐 个，方盘 个，接种包 个，紫外线灯 盏，氧气瓶 个，高压灭菌锅 个，污物桶 个，药橱柜 个，其它： 执业人员情况 姓 名 性别 年龄 学历 执业证书号码 备 注 北平面图和四邻标志（村、组、门牌号或标志性建筑） 北 单位自查意见： 负责人签字： 公章 年 月 日 卫生院复审意见： 卫生院院长签字： 公章 年 月 日 卫生局审批意见： 审核人： 年 月 日 批准人： 年 月 日