重症肺炎的急诊治疗策略.pptxVIP

重症肺炎的急诊治疗策略重症肺炎的急诊治疗策略重症肺炎是一种严重甚至致死性的重症感染性疾病，感染起源于肺部，可快速进展进而出现呼吸衰竭。该病多为快速进展性疾病，临床上重症肺炎及其并发的全身炎症反应综合征、多脏器功能衰竭等严重威胁患者的生命，病死率为30% ～ 50%。重症肺炎的急诊治疗策略重症肺炎的形成是致病微生物与机体相互作用的结果，机体对致病微生物反应的“过”和“不及”均是形成重症肺炎的基础。临床治疗过程中一方面要强调对致病微生物的制杀灭，另一方面也要注意调节患者的免疫状态，以往的临床治疗常见误区是单纯强调抗感染药等控制感染，不注意免疫支持治疗。因此，综合全面的支持治疗是重症肺炎患者良好预后的重要保证。1 重症肺炎概述1.1病理生理特点1 重症肺炎概述重症社区获得性肺炎进展快，可以迅速导致器官失代偿、多器官功能障碍及衰竭( MODS＆MOF) 。其病程经历: 局部感染致下呼吸道感染－轻度肺炎; 进而肺部扩散引起急性呼吸衰竭; 系统性传播相继引起脓毒症、重症脓毒症、感染性休克和MODS或MOF。1 重症肺炎概述重症肺炎的基本病理生理机制: ①致病微生物侵入肺部造成感染后激活过度炎症介质反应，造成快速进展的肺损害，炎症介质反应及肺损伤所致的低氧进一步造成全身多器官功能受损，严重时发展为MODS 或MOF。②对于合并免疫功能低下或缺陷的患者发生重症肺炎的机制是由于致病微生物不能被局限、杀灭，直接播散入血造成MODS 或MOF。1 重症肺炎概述重症肺炎的病理损害主要包括两方面: 一方面是致病微生物可引起肺部上皮细胞及间质的结构、功能损害，从而引起呼吸困难、低氧血症、急性呼吸窘迫综合征( ARDS) 甚至呼吸衰竭。另一方面是机体防御反应过度。重症肺炎时机体产生大量炎症细胞因子，如肿瘤坏死因子( TNF) 、白细胞介素-1( IL- 1) ，白细胞介素-6(IL-6) 等，炎症细胞因子作用于肺部和全身器官从而引起全身炎症反应综合征(SIRS) ，不仅加重ARDS 及呼吸衰竭，而且引起MODS。1 重症肺炎概述1.2病原学特点1 重症肺炎概述重症肺炎根据发生地点可分为社区获得性肺炎(CAP)和医院获得性肺炎(HAP) 。病原可以是单一致病微生物，也可以是混合感染。常见的致病微生物包括肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血菌等，且革兰阴性杆菌感染的发生率明显增高。1 重症肺炎概述然而临床上常用的致病微生物检测方法只能检测出不足一半的致病微生物，我国台湾的研究显示，在所有CAP中，不明原因肺炎占25%。我国自2004年4月开展不明原因肺炎监测以来，截止2009年12月31 日各地共上报864例不明原因肺炎，其中36例至今未修正不明原因肺炎诊断。2 重症肺炎的治疗2.1病因治疗2 重症肺炎的治疗老年人及儿童是重症肺炎的高发人群。老年重症肺炎患者多继发于慢性呼吸系统疾病或卒中、糖尿病、慢性支气管炎及其他免疫功能低下的疾病。此外，气管插管、切开等医源性因素，长期吸烟、衰老导致的各器官功能低下、营养不良、长期卧床、使用安眠药等均是老年重症肺炎危险因素。2 重症肺炎的治疗儿童重症肺炎高危因素包括早产儿、低体重、年龄≤3 个月、非母乳喂养、先天性心脏病、先天性或获得性免疫功能缺陷、先天性代谢遗传性疾病、生活环境不良、营养不良等。因此应在积极抗感染同时，有效治疗基础疾病。2 重症肺炎的治疗2.2抗感染药治疗2 重症肺炎的治疗目前对于重症肺炎推荐降阶梯抗感染药治疗策略，最初采用强力广谱抗感染药经验性治疗，一旦获得可靠的细菌培养结果，即换用针对性的窄谱抗感染药。不明原因重症肺炎获得病原学证据较困难，且目前我国缺乏大规模的流行病学研究，缺少重症肺炎病原谱的确切资料，抗感染药的选择缺少依据，经验性抗感染治疗更重要，应根据患者基础疾病、住院时间、已使用的抗感染药等因素进行个体化治疗。2 重症肺炎的治疗经验性治疗对大部分CAP 有效，然而仍有10%的无反应性肺炎进展为重度CAP。无反应肺炎定义为经初始经验性治疗72 h 后，发热、咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛等症状和心率、呼吸、血氧饱和度、肺部啰音未稳定，病情仍未缓解甚至加重，出现脓毒症、感染性休克。2 重症肺炎的治疗在无反应性肺炎的原因中，感染未控制占55. 9%，误诊占29. 4%( 多误诊为肺结核、机化性肺炎、干燥综合征、系统性红斑狼疮、结缔组织病、血管炎、药物热等) ，病因不明占14． 7%。Glasgow 昏迷评分高、糖尿病、肝功能不良、低蛋白血症均是无反应性肺炎的危险因素。2 重症肺炎的治疗无反应性肺炎的临床处理思路应从病原学、其他部位感染、二重感染、合并症以及误诊等多个方面评估，及时调整抗感染药。虽然选择覆盖非典型致病微生物的抗感染药治疗重症肺炎未见显著获益，但由于不明原因重