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重症肌无力诊治进展 1 突触前膜： 肉毒杆菌中毒 高镁血症 氨基糖甙类 癌性类重症肌无力 突触间隙AChE：有机磷中毒 突触后膜： 重症肌无力 美洲箭毒 神经－肌肉接头(NMJ)疾病 2 重症肌无力 myasthenia gravis (MG) • 定义：重症肌无力是累及NMJ突触后膜上AchR的， 主要由AchR-Ab介导、细胞免疫依赖性、补体参与 的自身免疫性疾病。 • 临床特征： 部分或全身骨骼肌易疲劳、波动性无力 晨轻暮重 3 病因及发病机制 自身免疫 AChRAb介导 • AChR主动免疫家兔制成EAMG(Lindstrom) EAMG模型血清AChRAb个，结合在突触后膜AChR上， AChR数目减少 l AChR Ab被动转移(大鼠，猪，猴，小鼠) (Marc，Tzartos) l 80-90％MG血中有AChRAb,病情随AChRAb 而好转 ,AChRAb输回，则其病情复恶化 4 AchR-Ab的效应机制 胞饮降解 补体激活破坏 受体阻滞 攻膜复合物 5 受体酪氨酸激酶 接受Agrin信息 与Rapsyn2-AchR作用 启动AchR聚集 40~70％ SNMG 患者阳性 Musk-ab参与血清阴性MG(SNMG) 6 其他抗体 • 连接素抗体(Titin-Ab) • 肉桂碱受体抗体(RyR-Ab) • 突触前膜抗体(PsMAb) • 乙酰胆碱酯酶抗体 7 胸腺异常与MG发病机制的关系 • 1901年Weigert等 MG与胸腺相关 • 胸腺： 70%成人型胸腺增生，淋巴滤泡增生、 生发中心增多； 15%胸腺瘤 分子模拟学说 8 临床表现 . 起病形式隐袭，病情波动,易疲劳，活动加重，休息减轻 . 眼肌受累：最常见首发症状， 90%受累，眼睑 下垂、复视、斜视、动眼不能， 瞳孔不受累 . 面和咽部肌肉无力: 苦笑面容，闭目、鼓腮、咀嚼无力 延髓肌→吞咽困难 鼻孔反流，鼻音重、构音不清 . 斜方肌、胸锁乳头肌：转颈、抬头、耸肩困难 . 肢体肌无力：上肢重，近端重 . 呼吸肌：咳嗽无力、呼吸困难，严重导致危象 9 l 病态疲劳，活动后加重，休息后减轻，晨轻 暮重，波动性变化 l 肌无力的分布不符合某一神经或神经根支配 l 一般无肌萎缩，感觉正常，腱反射无改变 l 胆碱酯酶抑制剂(AChEI)有效 临床表现 肌无力特征 10 临床表现 诱发或加重因素 . 感染 . 手术 . 妊娠和分娩 . 精神创伤 . 过度疲劳 . 用药不当 氨基糖甙类、新霉素，多粘菌素，心得安,奎宁、奎尼丁，吗啡、 安定、苯巴比妥等 11 临床分型 成人型(Osserman分型)：部位、治疗反应、预后 l І型：眼肌型(15-20%)，眼外肌 • IIA型：轻度全身型(30%)，眼面肌、四肢肌 • IIB型：中度全身型(25%)，眼面肌、四肢肌、咽喉肌 • III型：重症急进型(15%)，急性起病、半年内出现危象 • IV 型：迟发重症型(10%)， І型， IIA型、 IIB型进展而来 2年以上出现危象 • V 型： 肌萎缩型，罕见，半年内出现肌萎缩 12 诊断 l 临床特征 l 结合各项试验和辅助检查(疲劳试验 药理学试验、电生理及神经免疫学检 查等) 13 诊断 Jolly试验(疲劳试验) 如疲劳试验接近正常，在症状较重或运动后复查 14 • 冰试验 80%阳性 • 休息试验或睡眠试验 诊断 其他提上睑试验 15 . 腾喜隆 10mg＋1ml注 射用水 静注(敏感 性： oMG 60~95％ ,gMG 71.5~95％) . 新斯的明针 0.5mg~ 1mg 肌注 诊断 神经药理学—AChEI试验 16 诊断 电生理试验 . 重复神经电刺激(RNS) 低频(≤5HZ)和高频(10HZ以上)重复刺激， 递减10%以上为阳性， MG低频刺激80%阳性， RNS gMG 53~100％， oMG 10~17％ . 单纤维肌电图(SFEMG) 最敏感电生理手段， 95％，特异性低， Jitter→NMJ功能。 MG:Jitter明显增宽， Blocking，正常人不会出现阻滞。 17 诊断 神经免疫学 . AChRAb测定 RIA:85-90%全身型MG者＋ 50-60%眼肌型MG＋ ELISA:48% 滴度与临床症状不一致 特异性99％，滴度正常不能排除MG诊断 18 95%胸腺瘤， 50％晚发型无胸腺瘤(＋) • RyR-Ab 75%胸腺瘤， 10~20％晚发型、无胸腺瘤(＋) • Musk-Ab 其他抗体 • Titin-Ab 诊断 19 诊断 影像学—纵隔的C