护理不良事件ppt-.pptx

护理不良事件分析与防范汇报人：xxx目 录CONTENTS本院不良事件通报患者安全国内外现状0102护理不良事件案例分析常见护理不良事件的分类0304预防护理不良事件措施0501预防护理不良事件措施本院不良事件通报事发：病人在309床，输液还没完成，护士就给病人拔了针头。 拔出针头后，发现患者的生理盐水GS佳丽宁在手术台上，但输液格子里没有。 护士没有采取任何补救措施，导致双方发生纠纷。原因分析：1、输液制度执行不严，未填写输液执行单。未按规范记录瓶号4-1,4-2之类。 2、病人表示怀疑时未及时核对医嘱。3、发生了差错未及时进行补救。02患者安全国内外现状患者安全国内外现状近年来，患者安全问题已成为全球医院质量管理的主要焦点。 患者安全是世界各国医院共同面临的问题，受到各国和世界卫生组织的广泛关注。据文献报道，在美国、加拿大、新西兰、澳大利亚、英国等国家，住院患者发生医疗事故的比例从2.9%到16.6%不等，其中3%到13.6%导致患者住院。 死亡，2.6% 至 16.6% 导致患者永久性伤害。 这些事故中有 27% 到 51% 应该是可以预防的。患者安全国内外现状 随着我国社会主义市场经济的发展，医疗风险事件和患者不安全因素日益增多，引起了社会的广泛关注。 据不完全统计，我国每年有500万人因药物不良反应住院，约有19.2万人因此死亡，构成严重不良反应者占13%。 在医疗不安全问题上，护理不良事件占40%，可见护理工作 它与患者的安全密切相关。03常见护理不良事件的分类护理不良事件分级 0 级：事件在执行前被制止Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进 行临 床观察及轻微处理。Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一 步临床观察及简单处理。Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升 护理级别及紧急处理。Ⅴ级：永久性功能丧失。Ⅵ级：死亡。常见护理不良事件的分类何谓护理不良事件？指在护理过程中发生的计划外、意外或通常不希望发生的事件，包括跌倒、用药错误、迷路、误吸或窒息、烧伤以及与患者住院期间相关的其他事件。 与安全相关的意外护理事故。管路滑脱压疮跌倒输液相关事件给药错误坠床分娩意外04护理不良事件案例分析 案例 案例1： 20XX年2月16日13点，某某医院的一名护士为一位69岁的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的静脉滴注通路，输液按计划进行。可是在17日1点10分，护士发现患者呼吸、心跳停止，究其原因发现输液管与静脉留置管分离、脱节，大量血液从静脉留置管流出，医护人员立即将患者移往ICU，但患者终因失血过多死亡。(简化流程) 案例 案例2： 20XX年3月2日20点，一位患脑神经系统疾患的17岁女性患者在XX大学医学部附属医院酒精中毒死亡。原因如下：2月28日18点，一位20多岁的护士发现该患者使用的蒸馏水（用于人工呼吸机加湿器）已用完，便予以更换。可她错将酒精当作蒸馏水放于患者床下，各班护士每隔2h为患者用注射器抽吸数十毫升加入加湿器，就这样直到患者出现发热等感染症状且病情急剧恶化时，一位护士于3月4日23点才解明原因。此时，时间已过了53h，错误操作也经过了数名护士之手，加入的酒精约600~700ml，由于未能及时采取酒精中毒治疗措施，患者不幸死亡。(工作态度不严谨) 案例案例3：20XX年4月9日8点45分XXX医学部附属医院的一名护士在给一位一岁半的女患儿推注口服药液时（共7种药物，溶解后约5ml的量），同样未经鼻饲管注入，而误注入患儿的静脉滴注通路，致使患儿于次日19点29分死亡。(工作态度不严谨，给药途径错误)案例4：20XX年5月10日，在XXX村 医院一位62岁的脑出血女性患者，由于护士错误输血而死亡。4月24日17点15分，护士在给该患者输血前没有注意到这个病房的床位发生了变化，错误将其他患者备用的“A”型血液输给了本来是“B”型血的该患者，当这位护士发现错误时，血液已被输入约50ml，结果该患者因急性肾功能衰竭16d之后死亡。（执行查对制度不严）管理工作不重视，这样的事还会出现！无菌手术室与污染手术室混用，管理混乱 手术器械混用，未做到一人一用一消毒 连续操作间隔时间短，不能保证杀菌时间。 采用浸泡法消毒，导致手术器械污染 操作过程中的污染 使用受污染的医疗设备 输液流程：医生下长期医嘱 → 主班护士转抄到治疗本上并与治疗班护士查对医嘱 → 护士抄写巡视卡和输液贴 →治疗班护士查对姓名、药物，配制药液 → 责任护士再次查对姓名、床号，进行输液操作，在巡视卡上签名，注明时间 → 护士更换液体，每瓶要签名注明时间 → 液体滴完，查看巡视卡，拔针。发生在我们身边的事输液过快：10：５５开始输液，１１：５０输入约３5０ml液体，突发胸闷气急明显，舌下含服硝酸甘油片１