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基本保障： 基本医疗保险的水平要和中国目前 的生产力发展水平相适应， 筹资水平要根据 财政和企业实际 基本保障、广泛覆盖、 双方负担、统帐结合 广泛覆盖： 基本医疗保险制度 覆盖所有用人单位和职工 . 统筹基金： 主要支付住院 或 大额医疗费用 . 个人账户： 主要支付本人门诊 或 小额医疗费用 双方负担： 基本医疗保险费用由单位和 个人共同合理负担 职工基本医疗保险制度 承受能力确定 基本原则： 统帐结合： 建立医疗保险 第1页/共27页 1 在本市二级以下医疗机构，起付 标准为400元 在本市二级医疗机构，起付标准 为650元 转外地就医，起付标准为总医疗 费用的3%，最少不低于1000元 基本医疗保险制度介绍 统帐结合 –个人账户/统筹基金 一般按医院等级由基本医疗保 险统筹帐户和个人帐户支付 上年度本市职工社会平均工资 的4倍 基本医疗保险统筹帐户的支付 最高支付限额 支付比例 起付标准 第2页/共27页 2 不 同 级 别 医 院 报 销 比 例 医院 比例 支付段 一级医院 二级医院 三级医院 统 筹 支 付 个 人 支 付 统 筹 支 付 个 人 支 付 统 筹 支 付 个 人 支 付 起付标准—5000 89% 11% 5001—15000 91% 9% 15001—30000 93% 7% 30000---50000 94% 6% 统筹基金与个人支付比例 第3页/共27页 3 支付情况20万(中国人寿承保) 个人 和单 位负 担 10% 由重大疾病 保险支付 共付段 自付段 统筹基金最高支付5万元 转外地：不低 于1000元 v 重大疾 病保障 封顶线 起付线 第4页/共27页 大病救助基金支付90% 个 人 自 付 6%-11% 一级： 400元 二级： 650元 15万元 4 案例一 假设某位职工因疾病在**县人民医院进行了门诊和住院治疗， 门诊 200元、住院花费2000元。 . 住院医疗费用支付情况如下： 一、个人帐户支付起付线以下部分 650元 二、统筹基金按比例支付至最高限 额 (2000－ 650) ×89%=1201.5元个人自付比例45% 门诊医疗费用第全5页 人自付200元 5 案例二 某人因病住人民医院病房，住院15 天，费用6800元，其中床位费450 元，药品费4090元(其中乙类目录 国产药品费用600元，甲、乙类目 录以外的药品费用100元)，一般 检查费410元，特殊检查费500元， 一般治疗费1270元，伙食费80元， 此人自付的费用为多少？ 6 第6页/共27页 . 全部个人自付的费用：甲、乙 类目录以外的药品费用100元； 伙食费80元。小计180元。 . 先个人自付部分费用：乙类用 药600*10%=60元；特殊检查 500*20%=100元，小计160元。 . 个人自付起付标准：650元。 7 第7页/共27页 . 统筹基金和个人费用分担个人应付费用：(6800 -180-160-650) *9%=522.9元 . 此人本次住院个人要负担的费用： 180+160+650+522.9=1512.9元其余费用由市医 保中心负担。 8 第8页/共27页 1512.9/6800 的启 • 基本医疗保险只能是较低水平的医疗保险。 示 • 基本医疗保险制度的基本思路：低水平、广覆盖、 双方负担、统帐结合。 • 基本医疗保险范围之外的费用一般可通过商业保 险等途径解决。 9 第9页/共27页 难以实现的完美－－ 社保黑洞 10 第10页/共27页 解密黑洞－－职工基本医疗保险不足知多少 • 不足1 -- 社会保险不保的医疗药品 • 不足2 -- 个人还须自付部分总结 • 不足3 -- 社会保险不保的诊疗项目 • 不足4 -- 社会保险不保的诊疗服务 • 不足5 -- 无收入补助金 • 不足6 -- 社会健康保险的未覆盖人群 11 第11页/共27页 在住院期间，仅可以使用基本医疗保险 《药品目录》中所列的药品。超出范围 外的，医保不予支付； 使用该目录中“乙类目录”，须自付10% 的费用 12 第12页/共27页 不足1—社会保险不保的医疗药品 不足2——个人还须自付部分总结 . 门诊，住院起付标准以下个人支付部分 . 统筹基金支付需个人按比例自付部分 . 门诊，住院大额医疗互助支付需个人按比例自付 封顶标准 起付标准 第13页/共27页 部分 13 不足3—社会保险不保的诊疗项目 在住院时，当大夫问您“这个换肝手术，若能使