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病程记录模板 甘肃省门诊病历首页 门诊号 NO:131207000021 *** 姓 名 性 别 年 龄 **岁 民 族 汉 甘肃 职 业 籍 贯 已 婚 药物食物过敏史 无 武威 住址(单位) 电 话 ××××××× 急诊 ? 平诊 首诊日期 2013年12月7日9时15分 首诊情况 首诊医院 首诊科室 内科 主诉:阵发性心前区不适5年、加重4小时。 现病史:患者5年前时常在劳累后心前区不适，伴心悸、气短。在当地区医院就诊查心电图后考虑“冠心病、心绞痛”。给予口服消心痛等药物治疗，症状明显减轻。后长期服用复方丹参片治疗。但于4小时前晚饭后突然心前区剧烈疼痛，并向左肩部放射，伴呼吸困难、大汗淋漓、恶心呕吐。无发热、腹痛、腹泻。舌下含服消心痛、速效救心丸等药症状无缓解，遂来院急诊救治。 既往史:既往体健，无明显的高血压、糖尿病史。 体查:T 36.5? P 96次/min R 34次/min BP 70/50mmHg。急性病容，神智清，端坐体位，回答切题，面部大汗。双瞳孔等大圆，光放射存在。口唇发绀，颈软，气管居中，肝颈静脉回流征阳性，双肺呼吸运动增强，叩呈清音，并可闻及中、小水泡音及散在哮鸣音。心界稍向左扩大，心率100次/分，律不齐，心尖第一心音减弱，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛。肝、脾未触及。肠鸣音正常。脊柱四肢正常，未引出病理性神经反射。肛门、生殖器未查。 初步诊断 1、急性心肌梗塞(广泛性) 2、急性左心功能不全 3、心源性休克 建议检查: 1、心电图:急性广泛前壁心肌梗死。 2、胸透:心影向左下扩大，双肺纹理明显增重。 处理意见 1、病危 2、绝对卧床 3、低流量持续吸氧 4、扩容，升压 ?10%葡萄弹500ml 普通胰岛素8u 静脉滴注 即刻 10%氯化钾15ml 25%硫酸镁10ml ?低分子右旋糖酐500ml静脉注射。 5、收住心内科专科治疗 医师签字 XXX 盖章