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申请人思想品德鉴定表
编号:
1
1
申请人姓名:
性别:
工作单位:
2
常住地址:
邮编:
电话:
3
身份证号码:
申请资格种类及学科:
4
工作、政治
思想表现
5
热心社会公益
事业情况
6
遵守社会公德
情况
7
有无行政处分
记录
8
有无犯罪记录
9
其他需要说明
的情况
10
鉴定单位
(全称)
11
鉴定单位地址
电
话
邮
编
(单位)填写人(签名):
填写日期: 年
月
日
(加盖单位组织人事部门公章)
本表由中华人民共和国教育部监制
说明:1.表中第 1-3 栏由申请人填写;第 4-11 栏由申请人所在工作单位或者所在乡镇(街道)填写(其中第 8 栏也可以由公安派出所或警署填写)。
“编号”由教师资格认定机关填写。
填写字迹应该端正、规范。
本表必须据实填写。
福建省教师资格申请人员体检表
姓名
年龄
性别
婚否
民族
籍
工作
联 系
相
贯
单位
电 话
既往病史
片
本人如实填写
裸 眼
右
矫
正
右
矫 正
右
视 力
左
视
力
左
度 数
左
签名:
辩色力
签名:
五
听力
左耳
米
右耳
米
医师意见:
官
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
签名:
科
面
部
咽
喉
口
腔
牙
医师意见:
唇
腭
齿
是
否
发 音
是
口
吃
否 嘶
哑
签名:
身高公分
身
高
公分
体
重
淋
四
巴
肢
脊
关
柱
节
皮
肤
颈
部
其
它
外科
签名:
营养状况
医师意见:
血 压
心脏及
内
血管
呼吸系统
科
腹部器官
神经及精神
签名:
其它
胸部透视
签名:
粘 贴 报 名 单
体检
结
负责医师签名:
果
体检意见
体检医院公章
年 月 日
省教育厅制(2006 年)
福建省幼儿园教师资格申请人员体检表
姓名 年龄
籍贯 工 作
单 位
性别 婚否 民族
联系
电话 相
既 往 病 史
本 人 如 实 填 写
1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病 片
5.精神病 6.其他
受检者确认签字:
裸 眼 右
视 力 左
五
辩 色 力
矫 正 右
视 力 左
矫 正 右
度 数 左
签名:
签名:
听 力
官 鼻
面 部
唇腭是口
唇
腭
是口
否吃
发 音 是否 嘶 哑
身
高
公分
体 重 公斤
淋
巴
脊 柱
四
肢
关 节
皮
肤
颈 部
其
它
左 耳 米
嗅 觉
右 耳 米
鼻及鼻窦
咽 喉牙齿
医师意见:
签 名 : 医师意见:
外科
营养状况血 压
签 名 : 医师意见:
签 名 : 医师意见:
内 心脏及血管呼吸系统
科 腹部器官神经及精神
其它
化
验 淋球菌
检 梅毒螺旋体查
滴 虫
外阴阴道假丝酵母菌
(念珠菌)
签名:
签名:
胸 部 透 视 签名:
粘 贴 报 告 单
体检结论
负责医师签名:
体检
意
体检医院公章
见
年 月 日
说明:1.“既往病史”指肝炎、结核、皮肤病、性传播性疾病、精神病和其他病史,受检者
应如实填写,并签字确认; 2.滴虫、外阴阴道假丝酵母菌(念珠菌)指妇科检查项目; 3.对出现呼吸系统疑似症状者增加胸片检查项目。
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