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第二十八章 妊娠滋养细胞疾病
1.掌握 妊娠滋养细胞疾病的定义、病理、分期、临床表现、诊断及处理。
2.熟悉 侵蚀性葡萄胎的化疗。
3.了解 葡萄胎、侵蚀性葡萄胎及绒癌的随访。
妊娠滋养细胞疾病(gestational trophoblastic disease,GTD)是一组来源于胎盘滋养细胞的增生性疾病。在组织学上可分为:①妊娠滋养细胞肿瘤(gestational trophoblastic neoplasia,GTN),包括绒毛膜癌(简称绒癌,choriocarcinoma)、胎盘部位滋养细胞肿瘤(placental site trophoblastic tumor,PSTT)和上皮样滋养细胞肿瘤(epithelial trophoblastic tumor,ETT);②葡萄胎妊娠(molar pregnancy)包括完全性葡萄胎(complete hydatidiform mole)、部分性葡萄胎(partial hydatidiform mole)和侵蚀性葡萄胎(invasive hydatidiform mole);③非肿瘤病变(non-neoplastic lesion);④异常(非葡萄胎)绒毛病变。
第一节 葡萄胎
葡萄胎因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿,而形成大小不一的水泡,水泡间借蒂相连成串,形如葡萄而名之,也称水泡状胎块。葡萄胎可分为完全性葡萄胎和部分性葡萄胎两类。
【相关因素】
1.完全性葡萄胎 完全性葡萄胎的染色体核型为二倍体,均来自父系,其中90%为46,XX,系由一个细胞核缺如或失活的空卵与一个单倍体精子受精,经自身复制为2倍体。另有10%核型为46XY,系由一个空卵分别和两个单倍体精子同时受精而成。
2.部分性葡萄胎 部分性葡萄胎的染色体核型为三倍体,合并存在的胎儿也为三倍体。最常见的核型是69,XXY,其余为69,XXX或69,XYY,系由一看似正常的单倍体卵子和两个单倍体精子受精,或由一看似正常的单倍体卵子(精子)和一个减数分裂缺陷的双倍体精子(卵子)受精而成,一套多余的染色体来自父方。
【病理】
1.完全性葡萄胎 大体检查水泡状物大小不一,直径数毫米至数厘米不等。镜下见:①可确认的胚胎或胎儿组织缺失;②绒毛水肿;③弥漫性滋养细胞增生;④种植部位滋养细胞弥漫和显著异型性。
2.部分性葡萄胎 部分绒毛水肿,合并胚胎或胎儿组织,胎儿多已死亡。镜下见:①有胚胎或胎儿组织存在;②局限性滋养细胞增生;③绒毛大小及其水肿程度不一;④绒毛呈显著的扇贝样轮廓、间质内可见滋养细胞包涵体;⑤种植部位滋养细胞局限和轻微异型性。
【临床表现】
1.完全性葡萄胎 典型症状如下:①停经后阴道流血;②子宫异常增大、变软;③妊娠呕吐;④子痫前期征象;⑤甲状腺功能亢进;⑥腹痛;⑦卵巢黄素化囊肿。
卵巢黄素化囊肿(theca lutein ovarian cyst):大量hCG刺激卵巢卵泡内膜细胞发生黄素化而造成,常为双侧,但也可单侧,大小不等,最小仅在光镜下可见,最大可在直径20cm以上。囊肿表面光滑,活动度好,切面为多房,囊壁薄,囊液清亮或琥珀色。光镜下见囊壁为内衬2~3层黄素化卵泡膜细胞。黄素化囊肿一般无症状。由于子宫异常增大,在葡萄胎排空前一般较难通过妇科检查发现,多由超声检查作出诊断。黄素化囊肿常在葡萄胎清宫后2~4个月自行消退。
2.部分性葡萄胎 阴道流血常见,子宫多数与停经月份相符甚至更小,一般无子痫前期、卵巢黄素化囊肿等,妊娠呕吐也较轻。
【自然转归】
正常情况下,葡萄胎排空后血清hCG逐渐下降,首次降至正常的平均时间约9周,最长不超过14周。若葡萄胎排空后hCG持续异常要考虑滋养细胞肿瘤。当出现下列高危因素之一时应视为高危葡萄胎:①hCG100000U/L;②子宫明显大于相应孕周;③卵巢黄素化囊肿直径6cm。
【诊断】
凡有停经后不规则阴道流血,子宫大于停经月份者,要考虑葡萄胎可能。常选择下列辅助检查以明确诊断。
1.超声检查 是诊断葡萄胎的一项可靠和敏感的辅助检查。完全性葡萄胎图像为子宫大于孕周,宫腔内充满不均质密集状或短条状回声,呈“落雪状”或“蜂窝状”。
2.人绒毛膜促性腺激素(hCG)测定 是诊断葡萄胎另一项重要辅助检查。
3.DNA倍体分析 完全性葡萄胎的染色体核型为二倍体,部分性葡萄胎的染色体核型为三倍体。
4.母源表达印迹基因检测 完全性葡萄胎无母源染色体,检测母源表达印迹基因可区别完全性葡萄胎和部分性葡萄胎。
5.其他检查 如X线胸片、血细胞和血小板计数、肝肾功能等。
【鉴别诊断】
1.流产 葡萄胎病史与流产相同,容易混淆。完全性葡萄胎与先兆流产的鉴别容易,B超可确诊。部分性葡萄胎与不全流产或过期流产临床表现相似,病理检查也鉴别困难,需通过DNA倍体分析等进行鉴别。
2.双胎妊娠 子宫大
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中西医结合高级讲师、教师资格证持证人
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