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哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司 防止人为错误管理法演示文稿 本文档共37页；当前第1页；编辑于星期二\22点18分 优选防止人为错误管理法 本文档共37页；当前第2页；编辑于星期二\22点18分 ** 关于A-KOMIK Ａ：找到问题点 Ｋ：规定 Ｏ：培训 Ｍ：遵守 Ｉ：找到异常情况，处理。 Ｋ：改善 本文档共37页；当前第3页；编辑于星期二\22点18分 P D C A ** 管理的相通之处 K O M I K A Plan，计划 规定 Do，做 培训 遵守 Check，检查 找到异常情况并处理 （执行良好） 执行正确、方法经验证正确有效 Action，行动 改善 管理的要素是识别对象、做出计划或规定、培训执行、检查纠正、针对计划规定自身做评价改善。不论PDCA、A-KOMIK都是同样的思想。 质量管理体系的思想是“不断改进”，其中包含“检查纠正”和“针对计划规定自身做评价改善”两层意思。结合到公司实际，当务之急是加强机械执行力度，和完善制度、程序、流程及其更新更改环节。 制定规范机械执行和管理改善是我们各级管理者的主要课题。 本文档共37页；当前第4页；编辑于星期二\22点18分 ** 为什么人为错误多？ １．新人多 ２．管理游离了现地?现物?现实 ３．重视结果，轻视过程的思维方式 ４．专业知识欠缺 ５．预见性能力不足 ６．经验传承方法不得当 ７．领导能力不足 本文档共37页；当前第5页；编辑于星期二\22点18分 ** 人为错误直接原因 １．职场杂乱，需判断事项过多 ２．图纸?作业指示等不完备、不容易理解 ３．作业者技能不足?缺少经验 ４．标准类不清晰?不方便使用?不易理解 ５．需个人判断的范围过大 ６．装备变化（磨损?劣化?故障） ７．突发故障打乱了规律 ８．积压作业?复杂作业?赶时间作业 ９．公式化所引起的偷工减料?嫌麻烦?不思考 本文档共37页；当前第6页；编辑于星期二\22点18分 ** 从企业文化角度解读 ?看各级组织下发的制度、规定、程序、通知，从指导工作的角度每句话都很对，大多数也可以执行；但不能分解转化为具体的、针对本岗位操作内容的管理措施并执行，对执行者来说执行难度大，也就容易发生人为错误。 ?所以对于操作规范来说，不要以照搬照抄文件落实上级文件、不宜以照本宣科的会议落实上级会议。 ?要分解转化为针对具体现场可执行的文件，方便当职操作者掌握该工位全部操作要求和需达成标准，防止不理解、不方便、须判断过多、不易培训等等人为错误直接原因。 本文档共37页；当前第7页；编辑于星期二\22点18分 ** 从人的本质来理解 ?无法在白板上重复10次画出直径30cm的圆。 ?打篮球时，如果新交的女朋友第一次来自己打球，一般打不出好的表现。 ?将20kg原料，手工空中传接后放入铁水炉中，如果长时间连续操作，则容易出问题。 ?在30cm宽的地板上，如果是地面的话，则能够平稳行走，但在10m高的空中则无法平稳行走。 ?平时能够正确操作，但如果有领导在旁边观看，则容易由于紧张而动作变形。 ?反复进行单调操作，集中力会下降。开车时如果一直是直道，则容易发生事故。 本文档共37页；当前第8页；编辑于星期二\22点18分 ** 人为错误的逻辑原因 原因 过程 结果 管理上的步骤、条件、状态及职场的标准状态等“不清晰”，而是要求操作者 ① 记住 ② 思考 ③ 判断 ④ 集中注意力 ⑤ 承受压力 过份依赖人的属性（感情、记忆、判断）。 人为错误发生过程 无预防区域 ① 学习不深入 ② 想的过多 ③ 不能及时更新 意识 ④ 取巧 ⑤ 偷工减料 ⑥ 注意力不集中 ⑦ 急躁 无意识 ⑧ 听错、理解错误 身心状态 ⑨ 疲劳、紧张、不集中 错误的记忆 错误的判断 错误的动作 偷工减料 忘记 等产生人为错误。 建立YY工序 （Y：易于操作 Y：优秀） 防患未然（A-KOMIK） 个别对策 本文档共37页；当前第9页；编辑于星期二\22点18分 １．发生人为错误是管理者的责任。 ２．聚焦操作者的手边、脚边，寻找问题点。 ３．找出不清晰点，进行“规定”，培训操作者。 ４．实施A-KOMIK循环，规定的内容要详细。 ５．要具有“我不做谁做”的使命感，形成良好的风气。 ** 去除人为错误发生原因是管理者的责任 本文档共37页；当前第10页；编辑于星期二\22点18分 结果?原因 个别对策?针对产生