宫颈上皮内瘤变的诊断 .pdfVIP

宫颈上皮内瘤变的诊断 由于宫颈上皮内瘤变的临床症状和体征不明显，且缺乏特异性，根据临床检查难以诊断，故 CIN 的诊断主要依靠实验室检查。病理检查仍然是宫颈上皮内瘤变诊断的“金标准” ，目前趋 于借助多种辅助检查方法的联合使用。宫颈细胞学涂片+宫颈多点活检(碘染、醋酸实验肉眼 观察或阴道镜下)+子宫颈管搔刮术已成为CIN 和早期宫颈癌普遍采用的早期诊断方法。早期 诊断是早期治疗的前提和关键，因此，ACOG 建议，所有有性生活或年龄超过18 岁的妇女应 至少每年进行一次常规妇科检查和宫颈细胞学检查，当连续3 次或以上检查结果均正常，可 酌情减少检查次数。 (一)宫颈细胞学检查 自1941 年引入巴氏涂片用于CIN 和宫颈癌的筛查以来，筛查人群宫颈浸润癌的发病率降低 了70 ％～90 ％。但巴氏涂片的准确性受许多因素的影响，如涂片取材方法、涂片制作方法、 染色技巧、阅片水平等，巴氏涂片的假阴性率约为15％～40 ％。近年来，宫颈细胞学技术已 有了很大改进。首先，取材器由以往的硬质刮板逐渐转变为毛刷，以利于获取宫颈管内鳞一 柱交界处细胞。此外，经FDA 批准的新技术有薄层液基细胞学)、Papnet(计算机辅助细胞学 检查)和Autopap 。薄层液基细胞学技术改变了常规的制片方法，标本取出后立即洗入装有特 殊细胞保存液的容器中，几乎保留了取材器上的所有细胞。因细胞是均匀分散于样本中，故 可制备多张相似的玻片。与传统制片方法相比，提高了样本收集率，并使细胞单层均匀分布 于玻片上。在制片过程中，去除了血液、黏液及过多炎性细胞的影响，避免了细胞的过度重 叠，易于发现不典型细胞，使识别低度和高度癌前病变的敏感度提高了10％～15％。与由传 统的细胞学技术人员单独诊断的方法相比，大大降低了假阴性率，提高了临床工作者的工作 效率和准确性。 (二)HPV 检测 对患者进行HPV，特别是高危型HPV 检测，在CIN 和宫颈癌的诊断中具有特殊的意义。 1 ．HPV 检测作为初筛手段可浓缩高危人群，较一般使用的细胞学检测更有效，此外，可根 据感染的HPV 型别就受检者的发病风险度作出预测，决定其筛查间隔。 2 ．对于不能明确诊断意义的不典型鳞状细胞、非典型的腺上皮细胞(AGC)和低度鳞状上皮内 病变(LSIL)，HPV 检测是一种有效的再分类方法，可将CIN 从细胞学结果为ASC-US 或AGC 中 有效分拣出，减少了需经阴道镜下活检明确子宫颈癌前病变的病例数。 3 ．HPV 检测可单独应用或与细胞学方法联用作为子宫颈癌的初筛方法。 4 ．可用于子宫颈上皮内高度病变(HSIL)和子宫颈癌治疗后的监测。目前已知持续高危型HPV 感染对CIN 和宫颈癌的发展有重要意义，因此HPV 检测尤其是高危型HPV 的检测对于HSIL 及子宫颈癌治疗后的监测及预测其转归也有重要价值。 (三)阴道镜检查 在阴道镜下行宫颈定点活检术，可以提高活检的阳性率，与细胞学合用，CIN 和宫颈癌的早 诊率可达到95 ％以上。观察中可用3 ％～5 ％醋酸反复涂抹宫颈，主要观察宫颈上皮和血管 的变化、观察范围包括全部鳞-柱交接部和整个移行带，重点检查移行带。 ( 四)涂抹醋酸肉眼观察 VIA 是指在宫颈表面涂抹3 ％～5 ％醋酸溶液一分钟后，在没有放大条件下肉眼直接观察宫颈 上皮对醋酸的反应程度，根据醋白上皮的形态、厚度、边界等作出初步判断。 VIA 是一种相对简单、对操作设备依赖较少的一种辅助检查方法。该方法的优点是方法简单、 易于培训、快速可行、费用低廉，缺点是敏感性和特异性均相对较低。该方法目前已用于发 展中国家和经济欠发达地区的宫颈癌筛查。 (五)碘试验 该方法基于正常成熟的宫颈鳞状上皮中富含糖原，糖原与碘结合后呈深红褐色，而癌上皮不 含糖原，碘染不着色这一原理来估计病变的范围，指导活检。 (六)宫颈活检及子宫颈管搔刮术 宫颈活检宜在VIA 、碘试验后或阴道镜指导下作宫颈多点活检，临床或细胞学可疑时重复取 材，对于可疑处可切除活检，分别标记送病检。值得注意的是，阴道镜医生应经过正规培训， 操作规范，重视细胞学结果，必要时及时与病理科医师沟通，取材应包括病变及周围组织， 选取的组织应有一定的深度，应咬取宫颈上皮及足够的问质组织送检，强调多点活检，必要 时行颈管搔刮术和宫颈锥切。 (七)宫颈锥切术 诊断性宫颈锥切术是指从宫颈切除一环形圆形的楔形组织送检，是宫颈癌传统的可靠的诊断 方法。切除范围必须包括病灶区域和大部分颈管组织，包含病灶周围正常组织，以达到全面 检查病变的要求。随着阴道