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体外膜肺氧合（ECMO）治疗同意
姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号：
目前诊断：
功能描述：体外膜肺氧合（ECMO）是一种持续体外生命支持手段，将体内的静脉血引出体外，经特殊材质人工心肺旁路氧合后注入患者动脉系统（VA-ECMO）或静脉系统（VV-ECMO），维持人体脏器组织氧合血供。通过体外设备较长时间全部或部分代替心肺功能，使心脏、肺脏得以充分休息，以争取心脏、肺脏功能恢复的时间。其意义为使严重的心功能衰竭得到改善或纠正；为患者争取较充分的改进和改善时间；对严重的以累及心肺功能为主的危重手术病人提供支持。但建立ECMO及使用过程具有一定的风险及难度，鉴于当今医学科技水平的限制及患者个体差异、病情差异等因素，在术中及术后可能发生下列并发症，特进行告知：
机械相关并发症：电源故障、泵头故障等。
氧合器故障：血浆渗漏致膜肺氧合不良、膜肺内血栓形成、氧合和二氧化碳排除功能障碍。
空气栓塞。
管道故障、松脱、移位及插管处血管损伤。
凝血障碍：出血（包括局部血肿、血气胸、纵膈血肿、穿刺部位血肿等）、血小板消耗及破坏、溶血、血栓形成及脱落，造成重要脏器栓塞，甚至危及生命。
继发感染（切口、纵膈、胸腔感染等）。
心律失常，严重者可致心跳、呼吸骤停。
其他不可预知的意外情况。
插管远端肢体缺血坏死。
患者家属及监护人或代理人声明如下：签字人理解并接受患者的病情危重程度；理解并接受ECMO并不能完全保证逆转心脏功能；理解并接受ECMO需要较高昂的管道费用、治疗费用、监测费用。签字人理解并接受ECMO的风险、并发症、费用等相关问题。
患者或被委托人签字： 与患者关系：
主管医师签字： 日期：
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