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体外膜肺氧合(ECMO)治疗同意
姓名: 性别: 年龄: 科室: 床号: 住院号:
目前诊断:
功能描述:体外膜肺氧合(ECMO)是一种持续体外生命支持手段,将体内的静脉血引出体外,经特殊材质人工心肺旁路氧合后注入患者动脉系统(VA-ECMO)或静脉系统(VV-ECMO),维持人体脏器组织氧合血供。通过体外设备较长时间全部或部分代替心肺功能,使心脏、肺脏得以充分休息,以争取心脏、肺脏功能恢复的时间。其意义为使严重的心功能衰竭得到改善或纠正;为患者争取较充分的改进和改善时间;对严重的以累及心肺功能为主的危重手术病人提供支持。但建立ECMO及使用过程具有一定的风险及难度,鉴于当今医学科技水平的限制及患者个体差异、病情差异等因素,在术中及术后可能发生下列并发症,特进行告知:
机械相关并发症:电源故障、泵头故障等。
氧合器故障:血浆渗漏致膜肺氧合不良、膜肺内血栓形成、氧合和二氧化碳排除功能障碍。
空气栓塞。
管道故障、松脱、移位及插管处血管损伤。
凝血障碍:出血(包括局部血肿、血气胸、纵膈血肿、穿刺部位血肿等)、血小板消耗及破坏、溶血、血栓形成及脱落,造成重要脏器栓塞,甚至危及生命。
继发感染(切口、纵膈、胸腔感染等)。
心律失常,严重者可致心跳、呼吸骤停。
其他不可预知的意外情况。
插管远端肢体缺血坏死。
患者家属及监护人或代理人声明如下:签字人理解并接受患者的病情危重程度;理解并接受ECMO并不能完全保证逆转心脏功能;理解并接受ECMO需要较高昂的管道费用、治疗费用、监测费用。签字人理解并接受ECMO的风险、并发症、费用等相关问题。
患者或被委托人签字: 与患者关系:
主管医师签字: 日期:
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