2023年中医病历书写基本规范 .pdf

2023年中医病历书写基本规范 一、病历的起始页 1. 病历的起始页应当包括患者就诊日期、姓名、性别、年 龄、联系方式等基本信息。 2. 医生在填写病历时，应注明医师的姓名、职称，以及记录 病历的时间。 3. 患者的就诊目的和主诉应简洁明了地记录在病历的起始页 上。 二、病史部分 1. 病史部分应包括现病史、既往史、个人史、婚育史、家族 史等内容。 2. 病史记录应具体详细，包括疾病的起病时间、发展过程、 主要症状、就诊经过等。 3. 既往史应包括患者的过往疾病、药物使用、手术史等。 4. 个人史应包括患者的个人生活习惯、吸烟、酗酒、饮食等 情况。 5. 婚育史应包括患者的婚姻情况、生育情况等。 6. 家族史应包括患者的家族疾病史，如高血压、糖尿病、癌 症等。 三、现病史部分 1. 现病史部分应包括患者的主要症状、起病时间、病程、就 诊经过等。 第 1 页 共 4 页 2. 症状应详细描述，包括症状的性质、程度、时间、位置 等。 3. 疼痛部位应具体描述，如左侧/右侧、上腹/下腹等。 4. 尿量、频率、颜色等与尿液相关的症状应记录在病历中。 5. 睡眠情况、饮食情况、排便情况等患者的生活习惯和日常 行为也应记录在病历中。 四、体格检查部分 1. 体温、呼吸频率、心率、血压等患者的生命体征应记录在 病历中。 2. 查体部分应包括头颈、胸部、腹部、四肢等系统的体格检 查结果。 3. 患者的体格检查记录应客观、详细、准确，包括观察、触 诊、叩诊、听诊等。 五、辅助检查部分 1. 辅助检查部分应包括患者的实验室检查、影像学检查、病 理检查等结果。 2. 实验室检查结果应具体记录，包括血常规、尿常规、血生 化等各项指标。 3. 影像学检查结果应详细描述，包括X 线、CT、MRI 等检查 的结果和结论。 4. 病理检查结果应准确记录，包括病理报告的内容和诊断结 论。 第 2 页 共 4 页 六、诊断部分 1. 诊断部分应包括中医诊断和西医诊断。 2. 中医诊断应根据患者的症状和体征，运用中医理论进行判 断和归类。 3. 西医诊断应根据现代医学的知识，运用西医诊断标准进行 判断和归类。 4. 诊断应简洁明了，具体描述疾病的名称和病情。 七、治疗方案部分 1. 治疗方案部分应包括中药处方、针灸配穴、推拿按摩等治 疗措施。 2. 中药处方应包括药名、剂量、用法、用量等。 3. 针灸配穴应具体描述，包括针刺的穴位、深浅、留针时间 等。 4. 推拿按摩应包括手法、部位、频率等。 八、随访和评估部分 1. 随访和评估部分应包括患者的病情观察、疗效评估等内 容。 2. 病情观察应详细描述患者的症状变化、体征变化等。 3. 疗效评估应根据患者的疾病情况和治疗效果进行判断和总 结。 4. 随访和评估的时间和频率应根据具体病情和治疗需要进行 安排。 第 3 页 共 4 页 以上就是2023 年中医病历书写的基本规范，通过遵守这些规 范，能够更加规范和准确地记录患者的病情和治疗过程，为医生 提供更好的参考和助力，同时也能提高病历的质量和准确性，更 好地服务于患者的诊疗工作。 第 4 页 共 4 页