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静脉用药调配中心月质量点评制度
Ⅰ 目的
提升工作质量,预防差错发生,促进静脉用药调配中心工作人员业务素质和工作能力的不断提高,保障患者用药安全。
Ⅱ 范围
适用于静脉用药调配中心质量点评工作。
Ⅲ 制度
静脉用药调配中心工作质量由静脉用药调配中心质控小组进行检查。
检查形式
检查分为日常工作环节抽查、周洁净区卫生检查、月质量检查。
检查内容
日常工作环节抽查
对审方、输液标签打印、摆药、贴签、核对、调配、复核、包装、运送、清场清洁消毒各个工作环节进行质量控制,确保工作顺利开展。
周洁净区卫生检查
对洁净区卫生状况的质量检查:对配置间内操作台面、桌椅棱角、墙面、门面、衣橱、洗手池等物品摆放进行检查。
月质量检查
在静脉用药调配中心各项工作制度、岗位职责、标准操作规程的指导下,对各环节工作记录进行全面、仔细地检查,内容涵盖静脉用药调配中心设备设施管理、药品管理、耗材辅料管理、卫生消毒管理、业务培训相关工作记录。同时设定静脉用药调配中心质量控制指标11项。
静脉用品调配中心质量评价指标
序号
指标名称及解读
目标值
指标来源
1
不合理医嘱未审核出例数,即无漏、未审核出的医嘱
0
交接班及差错事故记录
2
输液标签打印错误例数,即无漏、缺、错打的输液标签
0
交接班及差错事故记录
3
摆药错误例数,即无漏、多、少、错摆药品
0
交接班及差错事故记录
4
贴签核对错误例数,即无漏、错贴大输液
0
交接班及差错事故记录
5
混合调配错误例数,即无用药剂量多、少、错调配例数
0
交接班及差错事故记录
6
核对包装错误列数,即无数量、混科、调配错误
0
交接班及差错事故记录
7
成品运送错误例数,即无数量、混科、未按时运送错误
0
交接班及差错事故记录
8
手卫生依从率
100%
科室表格文书记录
9
感染监测合格率
100%
医院感控科检测结果
10
临床满意度,每月进行临床调研,过程中无投诉
98%
临床调研统计
11
管理制度、岗位职责、标准操作规程、应急预案等制度建设
完整、规范、可及
科室表格文书记录
检查方法
由质控小组成员对以上检查内容逐项检查,方法如下:
日常工作环节抽查:每月质控小组组长制定抽查计划,质量控制员根据《日常工作环节质量抽查表》进行日常的监督与自检,对合格的指标在合格项下打勾,不合格的指标在不合格项下打勾,并提出整改措施。日常工作环节抽查原则为每周至少进行1次抽查,每月完成对全部环节、全部岗位、全部人员至少1次的抽查,同时每次抽查时发现问题现场反馈,并在次日交接班时进行公布及跟踪处理。
周洁净区卫生检查:每周二质量控制员于大扫除后进行洁净区内卫生检查,区域包括调配间、一更、二更、洁具间,并填写《洁净区周检查记录表》,现场反馈存在问题及整改要求,并于次日交接班进行公布及跟踪处理。
月质量检查:每月月底由质控小组组长按照《月质量检查表》进行检查并完成《月质量控制指标完成情况表》的填写。
月质量控制总结与点评
质控小组每月根据《日常工作环节质量抽查表》、《洁净区周检查记录表》、《月质量检查表》、《月质量控制指标完成情况表》检查结果及工作量完成情况,组织召开质控小组会议1次,组长对前一个月的质量控制进行点评,质控小组对于发现问题及指标变化进行分析并查找原因,进行适当的干预或流程改造,对检查中发现的不合格项目落实到个人,与个人本月绩效收入挂钩,按照《静脉用药调配中心绩效考核方案》进行奖惩,以督促员工积极进行整改。对于检查中发现的情节严重、复杂的问题填写《持续质量改进记录表》,进行个案追踪,以达到静脉用药调配中心质量的持续改进,保障患者用药安全。
Ⅳ 参考依据
《静脉用药集中调配质量管理规范》(卫办医政发〔2010〕62号)
《医院处方点评管理规范(试行)》(卫医管发〔2010〕28号)
《医疗机构药事管理规定》(卫医政发〔2011〕11号)
Ⅴ 附件
附件1 《静脉用药调配中心日常工作环节质量抽查表》
附件2 《静脉用药调配中心月质量检查表》
附件3 《静脉用药调配中心月质量控制指标完成情况表》
附件4 《静脉用药调配中心持续质量改进记录表》
附件1:
静脉用药调配中心日常工作环节质量抽查表
检查人: 检查时间:
各岗位被检查人员:
序号
质控环节
质控细则
检查结果
被检查人员
处理意见
1
审方
1.1 审核医嘱及时,确认医嘱正确性、合理性及完整性,审核医嘱无遗漏。
□是□否
1.2 查阅《不合理医嘱登记本》,记录及时完整,处理措施正确规范。
□是□否
2
输液标签
打印
2.1 根据批次、品种按时打印标签
□是□否
2.2 定期对电脑、打印机进行维护,查阅《电脑、打印机使用维护保养记录》
□是□否
2.3 标签打印结束及时清理桌面及周边物
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