护理不良事件错误给药RCA分析报告.docx

. 七例给药错误不良事件根本原因（ RCA）分析 2016 年 1 月至 6 月共上报护理不良事件共 33 例，其中给药相对不良事件共 7 例，占 21.2%， 均无造成后果事件。为了尽可能减少用药失误，现对 7 例给药错误事件进行 RCA 分析，为安全、有效、合理地使用药物，保障患者药物治疗安全。 一、RCA 前的准备1、成立 RCA 小组督导：杨毅华 组长：彭雪金 组员：缪燕灵 曹齐凤 陈慧 郭素云 桂辉琼 迈进 张友根 谢福丽 王蕾 杨燕妮2、问题定义：2016 年上半年 7 例给药错误不良事件 二、事件资料 1、一般资料（见表 1） 序号 发生科室 年龄（岁） 患者信息 意识 疾病诊断 药品 类型 给药 途经 护士 层级 科室工 作时间 工作 年资 发生 时段 1 内二 36 清醒 脑梗 中药 外洗 N2 2 年 8 年 18：30 2 内二 57 清醒 眩晕 西药 口服 N1 1.5 年 3 年 7：00 3 内一 57 清醒 咳嗽 中药 口服 N2 3 个月 5 年 3-11-15 4 内一 45 清醒 眩晕 西药 口服 N2 3.5 个月 5 年 7：45 5 外科妇科 41 清醒 宫腔镜术后 中药 口服 N2 1 年 14 年 15：30 6 内二 52 清醒 二型糖尿病 中药 口服 N1 1 年 1 年 18：00 7 骨伤科 32 清醒 右眼葡萄膜炎 注射剂 静脉 N1 1 个月 2 年 15：30 发生经过序 发生经过 序 号 患者/陪护是 护士是否监 是否正确发 1 2 3 4 护士是否宣 放药位置 患者是否对 不良 患者 事件 教用药途径 否了解给药途 督服药到口 放给患者 是否固定 药物有疑问 反应 预后 分级 经 是 是 否 是 否 有 无 痊愈 III 级 是 是 否 否 是 否 无 痊愈 III 级 否 否 否 未发放 否 否 无 痊愈 III 级 是 是 否 是 是 是 无 痊愈 III 级 . . 5 是 是 否 否 是 是 无 痊愈 III 级 6 否 否 否 未发放 否 否 无 痊愈 III 级 7 是 是 否 否 否 否 无 痊愈 III 级 3、给药事件相关因素资料 序号 人 环 料 法 1 1、陪人与家属沟通不当 2、病人惯性思维服药 无 外包装用法欠明显标志 无 3、护士未能监督服药到口 1、护士无用二种以上有效 2 识别方式 活动区域有限 药杯无规范化姓名标识 未遵守查对制度 2、护士未能监督服药到口 1、医护患者沟通不畅 3 2、医生重复开药 1、护士未能掌握专科药物知识； 4 2、药剂师配药错误； 3、护士未能监督服药到口 1、护士无用二种以上有效  无固定放置区域 无  无 无带服药本 1、未遵守查对制度 2、未遵守交接班制度 3、发放药物流程欠清晰 1、发放药物流程欠清晰 2、新护士培训不足 1、未遵守查对制度 识别方式 护士站人多吵杂 2、护士未能监督服药到口 1、交接班不清 2、未及时跟进未回中药 无放入正确大外包装内 2、发放药物流程欠清晰 无 发放记录本设计欠缺 1、未遵守交接班制度3、运送药品人员未及时与 科室交接 1、护士无用二种以上有效 识别方式 2、未严格落实带教 三、资料分析  无 切换新医嘱系统 1、未遵守查对制度 2、未遵守带教制度 3、新医嘱系统流程不顺畅 对 7 例给药不良事件的：药品类型（图 1），给药途径进行分类（图2），参与护士层级（图3），工作总年资（图 4），该科室工作年资（图 5），发生时间段（图 6），发放患者错误（图 7）给予统计分析。 . . 图 1 分析结果示：中药占 57.1%，中药外包装欠规范，用法及姓名等标识不够明显，导致外用中药误为口服；护理人员未能严格落实查对制度，无用二种以上有效识别核对方法进行查对，导致发放错误。 图 2 分析结果示：口服给药途径占74.1%，护理人员在给药前未严格执行查对制度，未能严格落实床边工作制度，未能监督服药到口。 图 3 图 4 . . 图 5 图 3、4、5 分析结果： 1、发生不良事件护士主要分布在 N1 级及 N2 级护士中。 2、从中可见发生不良事件护士在该科室工作年资在半年以上占 57.1%。我院正处在业务发展期， 截止 6 月 21 日，上半年住院病人数达 5191 人，比去年同期增加 2032 人，增长 64.32%。今年 4 月新开疼痛科，原有分增科室（内三病区、骨伤科及外妇病区）床护比平均1：0.26，护理部从2016 年 1 月至 6 月共新聘人员 48 人。在新入职护士人员多且护理人力资源紧缺，住病人数过度饱和的情况下，科室只能完成基本的护理工作，对新入职人员未接触的新业务、新技术的临床带教、培训都存在落实不到位，容易发生不良事件。 3、从护士的