如何正确书写白护理副本.pptxVIP

如何正确书写护理文书;一、概述 二、意义 三、基本要求 四、护理电子病历使用安全 五、具体要求 （一）体温单﹙生命体征观察单﹚ （二）医嘱单 （三）评估单 （四）护理记录单 （五）健康教育单;一. 护理文书是护士对病人的病情变化，治疗情况和所采取的护理措施等护理工作的全面记录。 二. 护理文书书写意义 是病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。 2.是医疗文书的重要组成部分。 3.是护患纠纷判定法律责任的重要佐证. 4.是护理质量的重要内容。 5.是护理教研的重要资料。;三. 基本要求;护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号应用正确。 书写过程中出现错字时，能修改的及 时修改，对已打印出的应当用双横线画在 错字上（记录者本人用蓝黑笔画双横线， 修改者用红色笔画双横线），然后更正， 保留原记录清楚、可辨，并注明修改日期、时间、修改人签名，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。;6．因抢救危重病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内及时据时补记，并注明抢救完成时间和补计时间。 7.文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，具体到分钟。 8、护理文书一律使用A4纸张打印，打印清晰。;四、护理电子病历使用安全 1、护理人员必须保管并及时更新自己的电脑操作密码 2、护士须经过培训方可从事护理电子病历录入 3、录入护理电子病历必须使用本人的工号和密码登录 4、体温单、护理记录单等护理文书曼也打印 5、如遇患者需复印病历，必须经科主任同意，护士长或责任护士审核签名后才可复印。已经复印的护理记录内容不可再做任何电子修改。对仍在使用状态的护理记录，可以续写。 6、护理电子病历增设护士长的修改权限，护士长保管好本人工号密码，避免泄露。;-;用红笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分 娩）次日为手术后第1天，依次填写直至14天为止。若在第一次手术后的14天内再行第二次手术，则在第一次手术日数的后面画一斜线，再填写“Ⅱ”。 例如，术后日数： 1 2 3 4 5／Ⅱ 6／l 7／2 8／3 9／ 4(用红笔)，更换体温单时只写第二次???术日期。 产后天数连续书写14天。 3. 40～42℃之间记录：用红笔纵行填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。转科由转入科室填写，转科或搬床后，须在科别、床号;等栏后面填写新的科室和床号，并用括号表示。入院、死亡记录时间要精确到分钟。如入院于15时 28分，死亡于9时13分 4. 新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次(7： 00，15：00)，连续3天，体温正常的患者每天测 量体温、脉搏、呼吸1次(15：00)。体温达到37.5℃及以上者、大手术、病危患者每日测体温、脉搏、呼吸3次(7：00，15：00 ， 19：00)；体温达到 38.5℃及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次 （至少每日5次，若23：00体温在38.5℃;以下，3：00可以不测），至体温降至38.5℃以下连续3天者每日测体温、脉搏、呼吸3次，恢复正常 3天后改为每日1次。体温达到38.5℃及以上者须遵医嘱行物理或药物降温,处理措施书写在护理记录单上。 5. 体温、脉搏、呼吸、血压、疼痛图的绘制： （1）体温曲线的绘制： ①用蓝笔将所测体温绘于体温单上。口温用“●”表示，腋温用“×”表示，肛温用“O”表示，两 次体温之间用蓝线相连。 ②物理降温或药物降温半小时后，所测的体温;画在物理降温前的同一纵格内，以红“O”表示， 并用红虚线相连，下一次体温应与降温前体温相连。降温后，若体温不降或上升者，可不绘制降温体温，在护理记录中作相应的记录。 ③体温不升，低于35℃者，在35℃处用蓝笔写 “不升”。 ④患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测 体温时，在34℃线以下相应时间栏内用蓝黑墨水笔纵向填写“外出”、“拒测”等字样，前后两次体温曲线断开不相连，每天最多写2次外出(7：00， 15：00）。临时外出回病房后一定要补测。 ?;（2）脉搏、心率曲线的绘制： ①脉搏用红“●”表示，两次脉搏之间用红线相连。 ②如脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。 ③脉搏短绌的患者，其心率用红“O”表示，两次心率之间也用红直线相连，在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。;②使用呼吸机的患者，呼吸应以“R”外加圆圈表 示，相邻两次呼吸用蓝线相连。 ③如呼吸与体温重叠，则先画体温，再将呼吸用蓝圈画于其外。 血压曲线的绘制 收缩压“∧”，舒张压“Ⅴ”标示，两次血压之间用蓝线相连。 疼痛曲线的绘制 疼痛是自我感觉，是一种复杂的生理心理活动，是临床上最常见的症状之一。;世界卫生组织（WHO）将疼痛划分成以下5种程度： 1.0度：不痛； Ⅰ度：轻度痛，可不用药的间歇痛； Ⅱ度：中度痛，影响⑴休息的持续痛，需用