2020年2型糖尿病病历模板44323课件.pdf

2020 年 2 型糖尿病病历模板 44323 （课件） 2 型糖尿病型糖尿病 入院记录入院记录 姓名 ××× 出生地 ｘx 省 ×× 县 (市） 性别 X 性 民 族 ××× 年龄 ×岁 入院日期 ××× 年 × 月 × 日 ×时×时 婚姻 ×婚 记录 日期 ×××年 × 月 × 日 ×时 职业 ×× 病史陈述者 ××× 年 ×１ 月 × 日 ×时 工作单位 ××× 地 址 ××× 主诉主诉主诉 ：口干、多饮、多食、多尿伴消瘦七年。 现病史 ：患者于七年前无明显诱因下出现多饮、多食、多 尿,伴有消瘦，每日饮水量明显增多 ,饭量大增 ,夜尿频多 , 平均 10 次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状， 体重在七年间由 8 ０公斤渐降至70 公斤,尤以近二年体重下 降明显。曾外院查血糖偏高，诊断为“2 型糖尿病,曾口服 1 / 1 感谢聆听 消渴丸、达美康、二甲双胍等药物治疗 ,平素监测血糖较 少，控制情况不详，三天前我院测空腹血糖 11。5 １mｍol ／l，门诊拟以“2 型糖尿病”收住院。感谢聆听 病程中患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，稍感乏 力、倦怠，食欲较好，大小便尚可。 既往史 ：否认“冠心病”、“高血压病 病史.否认“病毒 性肝炎、肺结核 等传染性病史。否认有药物及食物过敏 史。否认有手术、外伤史。否认输血史。预防接种史不 详。 个人史 :出生并长于原籍，居住及生活环境良好。无酗酒、 吸烟、吸毒等不良嗜好 .否认到过传染病、地方病流行地 区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史 .否认婚外 性行为。否认患过下疳、淋病、梅毒等。 婚育史 :X岁结婚,爱人体健，关系和睦,育有 X 子 X 女,均健 康。 月经史 :初潮年龄Ｘ岁,月经周期 X 天，经期Ｘ天，末次月 经（或绝经年龄)ＸＸX 年 X 月 X 日.经量一般，无痛经史， 白带量不多，无异味,足—早—流-存—. 家族史 ：否认家族性遗传性疾患史，无家族内传染病史， 父母等直系亲属情况不详。 体格检查 T ：37℃ P ：81 次／分 R ：20 1 / 1 感谢聆听 次/分 ＢP ：125／７5 mmＨg 神清，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查 体合作。全身皮肤颜色正常 ,无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、 皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。毛发生 长、分布正常，有光泽。锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、 腋窝等淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形，无肿块，无压 痛,无瘢痕。双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常 .眼球 无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常 .结膜无充血、 水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染 ,角膜透明 ,无溃 疡、瘢痕 ,角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约 ２.5mm,对光反射灵敏,辐辏反射正常。