持续性植物状态的促醒康复ppt课件-----精品课件下载.ppt

;内容提要; 随着近年来医学的发展，心肺复苏的应用，诊疗方法、微创外科技术、重症监护及社会紧急救护系统的发展，挽救了许多濒临死亡的生命，降低了一些危重疾病的死亡率，但持续性植物状态患者却相对增加。由于病情特殊，对整个家庭、社会及医疗资源都造成负担，因而持续性植物状态的促醒康复是当今国际医学与社会伦理学中日益受到关注的问题。;一、概 述;植物状态（vegetative state，VS）是一种临床特殊的意识障碍，主要表现为对自身和外界的认知功能完全丧失，能睁眼，有睡眠-觉醒周期，下丘脑及脑干功能基本保存。即机体能生存和发展，但无意识和思维，缺乏对自身和周围环境的感知能力的生存状态。 植物状态持续1个月以上才能定为持续性植物状态（persistent vegetative state，PVS）。;有报道认为从昏迷进入PVS的发生率为9.88%～12%。 据估计PVS的年发病率为25/10万，脑外伤引起PVS的患病率为4/100万。 在美国每年约有10000～25000名成人和400～1000名儿童存活在PVS，在英国每年脑外伤引起的PVS约有1000名患者。 据不完全统计，我国每年因各种原因新增加植物状态患者近10万人。;PVS的原因大致可分为急性外伤性或非外伤性损伤、变性及代谢性疾病、发育畸形3 类。 急性外伤性或非外伤性损伤是PVS最常见的原因。外伤包括交通事故、枪伤及产伤等。非外伤性损伤包括各种原因引起的缺氧缺血性脑病，严重持续性低血压发作，脑血管意外，中枢神经系统的感染、肿瘤、中毒等。;变性及代谢性疾病如Alzheimer 病、多发性脑梗死、痴呆等是成人中常见的病因。在儿童常见于神经节脂质沉积病，肾上腺白质营养不良、线粒体脑病、灰质变性等疾病。 发育畸形包括无脑畸形、先天性脑积水、小头畸形、脑膨出等。;PVS的发病机制和病理尚未阐明有待进一步研究。 目前多数学者认为是大脑皮层及白质的广泛损害，也可为丘脑、脑干网状结构的不完全损害造成。 PVS患者皮质下功能完好而大脑皮质功能尚未恢复，其损伤的结构主要为大脑皮质、轴索、丘脑、脑干网状上行激活系统等。;通过对急性外伤性或非外伤性植物状态患者死后大脑的研究发现，主要有弥漫性轴素损伤、大脑皮质弥漫性片状坏死、丘脑坏死3种病理表现。PVS患者脑组织中，这3种病理表现常混合存在，并与原发疾病的损害并存。;所有认知功能丧失。PVS通常由昏迷过渡而来，患者无任何意识活动，缺乏知觉、思维、情感、意志等活动，但貌似清醒，眨眼自如，瞪目凝视或无目地的转动眼球，无任何自发语言及有目的的四肢活动，对言语、周围环境及事物缺乏有意识性的反应，不言不语。;并发症多。如肺部感染、泌尿系感染、皮肤感染、癫痫、营养不良、便秘与腹泻、中枢性高热、应激性溃汤、褥疮、深静脉血栓症及肺栓塞、多器官功能衰竭、脑梗死、低蛋白血症、低血钾、呃逆、房颤、肝肿大、卷丝状角膜炎、木僵状态、脑脊液漏、尿崩症、贫血、肾功能衰竭、消化道出血等。其中最常见的并发症是肺部感染。;预后差。大多数患者终生不能恢复意识，神志转清者也大多留下不同程度的神经功能缺损。PVS患者平均存活2～5年，存活10年以上者罕见。死亡原因有肺部或泌尿系等感染、全身衰竭、不明原因的猝死、呼吸衰竭，其它原因还有卒中或肿瘤等。据报道，创伤性损伤的成年PVS患者，33%在3 年内死亡，而非创伤性损伤中53%在1年内死亡，儿童则分别为9%和22%。;二、康复评定; PVS是一种重度的意识障碍，所有认知功能丧失，通常无肢体活动，存在着复杂的并发症，是一个临床上极为复杂的以脑为中心，与多脏器功能障碍相关的疾病。 康复评定主要是预后因素、社会与家庭支持等背景性因素评定，脑损伤引起的意识障碍评定，以及营养状况评定。; 一般身体结构与功能如生命体征、关节活动度、反射、肌张力等，以及并发症、合并症严重程度，可根据患者的具体情况选择适当的方法或适合的量表进行评定。 PVS患者活动能力完全受限，参与能力完全局限，可在意识恢复后可进行相应的评定。 ; 评定方法可以通过采集病史和与亲属谈话的方式进行，重点询问年龄、病因、PVS的持续时间、相关并发症；也可采用量表的形式进行，如可按照Glasgow 结局量表统计PVS所处状态。 ; PVS的预后包括意识的恢复和功能的恢复两个方面，意识的恢复可以不伴有功能的恢复，但功能的恢复必须有意识的恢复。年龄、病因、PVS的持续时间不同其预后也不一样。儿童预后好于成人，外伤性PVS预后好于非外伤性，随PVS持续时间的延长，康复的可能性越来越小。; 总的看来，40 岁以下的 PVS 患者的意识相对恢复较好，创伤性的预后比非创伤性好，非创伤性恢复意识的患者功能恢复极差，儿童的预后与成人大致相似，变性及代谢性疾病和发育畸形所致的P