18119 辽宁盘锦德润公司8.31中毒事故警示信息-4人死亡.pdf

辽宁盘锦德润商贸有限公司 “8 ·31” 较大中毒事故警示信息 2023年8月31 日17时50分许，辽宁省盘锦市盘山 县石新镇盘锦德润商贸有限公司（以下简称德润公司）发 生一起较大中毒事故,造成 4 人死亡。 一、事故单位基本情况 德润公司成立于2020年，注册资本1000万元，经营 范围为食品、农副产品加工销售等，主要产品为腌制萝卜。 企业现有员工15人，其中临时雇工8人 （死亡的4人均 为临时雇工）。企业占地面积1.2万平方米，厂房为单层 建筑，如图1。事故发生在腌制车间，车间内有123个腌 制池。 腌制 图1 厂区布置图 萝卜腌制工艺流程为：清理萝卜→加盐浸泡后脱水除 泥沙→捞出萝卜换池→加盐覆盖塑料膜浸泡15天→捞出 萝卜装箱出售。 发生事故的腌制池现场照片如图2所示，池长9.5 米、宽5米、深3.5米。据了解，德润公司7月下旬已将 萝卜从腌制池捞出，池内残留少量萝卜和腌制盐水，深度 约0.8米，至事发当日已放置约1个月。 图2 腌制车间事故池照片 二、事故发生经过 8月31 日早上，德润公司负责人安排张某等3人对 腌制车间内的腌制池进行抽水作业。 16点50分，张某进入腌制池内清理潜水泵堵塞物， 中毒晕倒，另2人先后下池施救时晕倒。随后，企业负责 - 2 - 人和其他工人赶到腌制池边，另1名员工下池救人，也晕 倒在池中。 17时30分，其他工人通过长杆，相继捞起4名晕倒 员工，4名员工经抢救无效死亡。 三、事故直接原因分析 8月31 日20 时，经应急管理部门和公安部门现场人 员勘查，检测发现发生事故的腌制池硫化氢浓度已超出 检测仪最高可测量值100ppm。 初步判断,事故腌制池未及时清理，残留的萝卜和腌 制盐水经过1个月持续厌氧发酵，产生大量硫化氢等有 毒有害气体。工人在未进行通风、检测，未佩戴任何安 全防护装备情况下，进入腌制池中清理水泵，吸入硫化 氢气体中毒晕倒，其他3名工人在没有采取相应防护措 施的情况下陆续进入池内盲目施救导致事故扩大。 四、事故暴露的主要问题 一是企业有限空间作业安全管理流于形式。德润公 司有限空间作业安全管理制度、安全培训制度形同虚设， 照搬照抄。企业未辨识出有限空间硫化氢中毒风险。作 业现场未设置明显的安全警示标志。企业没有组织员工 开展有限空间培训和应急救援预案演练。 二是有限空间作业安全防护及救援装备缺失。企业 只配备了2 台气体检测报警仪，未配备正压式空气呼吸 器或高压送风式长管呼吸器、全身式安全带等防护用品 - 3 - 和应急救援装备。配备的自吸过滤式防毒半面罩选配的 滤毒盒选型错误，只能用于防护有机气体或蒸气，不适 用于硫化氢气体防护。 三是员工缺乏硫化氢中毒风险认知，不具备救援技 能，违规冒险作业、盲目施救。员工对腌制池可能存在 的硫化氢中毒等风险认知严重不足，未落实有限空间作 业审批制度和操作规程，未按照 “先通风、再检测、后 作业”要求，违规冒险作业，其他员工未采取任何安全 防护措施盲目下池施救。 四是基层部门有限空间专家指导服务和执法检查不 到位。辽宁省、盘锦市虽然以点带面开展了重点县、重 点企业专家指导服务，但盘县未将该企业纳入有限空间 指导服务台账，未对该企业开展专家指导服务工作，执 法检查不精准不闭环。 五、工作提示 一是请辽宁省应急管理厅深刻吸取事故教训，对该 起事故进行挂牌督办，印发事故通报，组织全面排查蔬 菜腌制、皮革毛皮、羽毛 （绒）加工、造纸和印染等企 业底数,认真查找前期指导服务工作漏洞短板，严格精准 执法。 二是请各省级应急管理厅 （局）组织各地将事故警 示信息传达到相关企业,举一反三，切实发挥警示教育作 用，坚决遏制同类事故发生。 - 4 - 三是请各省级应急管理厅 （局）对重点县专家指导 服务情况进行 “回头