DB64_T 1523.10—2022 老年慢性病护理服务规范 第 10 部分：脑梗死护理.pdfVIP

ICS 11.020 CCS C01 64 宁 夏 回 族 自 治 区 地 方 标 准 DB64/T 1523.10—2022 老年慢性病护理服务规范 第10部分：脑梗死护理 2022-12-06发布 2023-03-06实施 宁夏回族自治区市场监督管理厅 发 布 DB64/T 1523.10—2022 老年慢性病护理服务规范 第10部分：脑梗死护理 1 范围 本文件规定了老年脑梗死的术语和定义、病因、症状、健康评估、护理诊断、护理计划、护理流程、 护理评价。 本文件适用于宁夏回族自治区行政区域内养老机构、社区微养老、日间照料、居家养老护理服务。 2 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 2.1 脑梗死 又称脑梗塞、缺血性脑卒中，是局部脑组织因血液循环障碍,缺氧缺血所致的局限性脑组织缺血性 坏死或软化，从而产生相应脑功能缺损症状的综合征，又称缺血性脑卒中。 2.2 脑血栓形成 指脑动脉硬化或其它因素造成血管腔狭窄或闭塞，致相应区域脑组织因急性供血不足或血流中断而 发生缺氧缺血或坏死。 2.3 脑栓塞 是指脑动脉被进入血液循环的栓子堵塞所引起的急性脑血管疾病。 3 病因 3.1 动脉粥样硬化：是老年人脑梗死的根本原因。 3.2 疾病影响：是老年人脑梗死的重要危险因素，尤其是椎动脉系脑缺血。 3.3 高危因素：高血压、高血脂、糖尿病、冠心病、吸烟、肥胖、缺乏运动等。 3.4 精神刺激也可诱发本病发生。 4 症状 4.1 脑血栓形成 4.1.1 多见于动脉粥样硬化的老年人，发病前有短暂性脑缺血发作史。 4.1.2 在安静或休息状态下发病,意识障碍多见且较重。 4.1.3 有局灶性神经系统损伤，因不同动脉阻塞表现各异，可表现为偏瘫、感觉障碍、语言障碍等。 1 DB64/T 1523.10—2022 4.2 脑栓塞 4.2.1 发作急骤，多在活动中发病，无前驱症状。 4.2.2 意识障碍和癫痫发生率高，神经系统体征不典型。 4.2.3 无症状脑梗死多见，发生率可达28%。 4.2.4 并发症多，老年人心肺功能较差，易发生肺部感染、心衰、肾衰、应激性溃疡等。 5 健康评估 5.1 健康史 5.1.1 一般情况：了解老人姓名、年龄、性别、婚姻、民族、职业、籍贯、文化程度、宗教信仰。 5.1.2 生理情况：询问老人有无头痛、头晕、语言障碍、肢体麻木、无力、情绪激动、疲劳等。 5.1.3 活动能力：了解老人活动时间、活动方式、活动内容。 5.1.4 生活习惯：了解老人吸烟、饮酒、休息、睡眠质量情况等。 5.1.5 营养状况：了解有无高盐、高脂、高热量饮食。 5.1.6 既往史：有无高血压、冠心病、动脉硬化、高脂血症、短暂性脑缺血发作病史。 5.1.7 家族史：有无家族遗传史。 5.2 身体状况 5.2.1 了解老人发病时间、头晕、肢体麻木，发病的缓急等。 5.2.2 有无肢体瘫痪、失语、感觉和吞咽障碍等局灶定位症状和体征。 5.2.3 有无剧烈头痛、头晕、恶心呕吐、意识障碍等症状。 5.3 心理-社会状况 5.3.1 老人有无因突发疾病引起的焦虑、恐惧、无助。 5.3.2 评估老人和家属对疾病的认知程度及对疾病治疗的支持情况。 5.4 辅助检查 5.4.1 影像学检查：了解急性脑血管疾病的类型、程度、范围。 5.4.2 CT：诊断发现早期脑缺血改变。 6 护理诊断 6.1 躯体移动障碍：与肢体瘫痪和平衡能力降低有关。 6.2 语言沟通障碍：与语言中枢受损有关。 6.3 焦虑/抑郁：与生活自理缺陷和担心预后有关。 6.4 生活自理能力缺陷：与偏瘫或肢体活动受限有关。 6.5 皮肤完整性受损：与长期卧床、意识障碍、运动障碍有关。 6.6 潜在并发