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有限空间作业审批表
所属
时间
单位
作业 作业
单位 位置
口中毒 口缺氧窒息 口燃爆 口淹溺 口高处坠落 口触电 口物体打击 口机械伤害 口灼烫
主要危险
因素
口坍塌 口掩埋 口高温高湿 口其他
作业
填报人员
内容
作业
监护人员
人员
1、 点 分强制通风 2、 点 分强制通风
通风
记录
3、 点 分强制通风 4、 点 分强制通风
氧含量 有毒有害气体或粉尘浓度
可燃气
检测 19.5%-
体浓度 苯和 二氧 检测人员
气体 项 目 23.5% CH4 一氧 硫化 苯系 化碳 氮气
检测 (VOL) 化碳 氢 物 CO2 N 2
检测
检测时间
结果
作业
年 月 日 时 分 —— 年 月 日 时 分
时间
班组施工负 作业班组
序号 主要安全措施 监护人员
责人 安全员
1 作业人员作业安全教育 是口 否口
2 连续测定的仪器和人员 是口 否口
3 测定用仪器准确可靠性 是口 否口
4 呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具 是口 否口
5 通风排气情况 是口 否口
6 氧气浓度、有害气体检测结果 是口 否口
7 照明设施 是口 否口
8 个人防护用品及防毒用具 是口 否口
9 通风设备 是口 否口
10 其它补充措施:
施工负责人意见 (签名): 安全部门意见 (签名): 监理单位意见 (签名):
作业完工确认 现场完工负责人签名:
人和完工时间 年 月 日 时 分
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