老年重症病例之三：新冠病毒感染遇见多器官功能衰竭终末期.docxVIP

老年重症病例之三：新冠病毒感染遇见多器官功能衰竭终末期 住院医师：胡望蕾（妇科规培生） 副主任医师：王翼 一级主任医师：刘幼硕 当新冠病毒感染遇到老年基础疾病，慢病瞬间翻脸，急症凶猛袭来！稍纵即逝的救命机会你是否能够牢牢抓住？而当生命已无法挽回，进入生命终末期，临床医生是“撤除”还是“限制”生命支持治疗？无论哪种选择，都意味着医护人员对患者的责任“不放弃”。那么，在老年重症患者的生命终末期，怎样才能作出符合患者利益的最佳决定？ 老年重症病例之三： 新冠病毒感染遇见老年多器官功能衰竭终末期 典型临床案例 患者男性，76岁，因反复胸痛14年，再发6天住入老年医学科病房。近期家人都先后新冠病毒阳性了，入院前6天患者出现胸痛加重，乏力、食欲明显减退。患者既往有冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺病、亚临床甲状腺功能减退等疾病。 体格检查：体温38.5℃，心率112次/分，呼吸24次/分，血压140/75mmHg，身高170cm，体重88.0kg，体重指数（BMI）30.4 kg/m2。重病容，神志清晰，对答切题，半自动体位，查体合作；呼吸困难，双肺呼吸音粗，双下肢2度凹陷性浮肿，余基本正常。NRS2002 大于3分；NUTRIC评分大于5分。 血常规：血红蛋白115g / L，白细胞总数8.44*109/ L，中性粒细胞比值84.9%； 淋巴细胞比值11.1%；生化检验：血糖8.84 mmol/L，糖化血红蛋白7.37%，β-羟丁酸0.02 mmol/L，血肌酐221.9 μmol/L，尿素氮 13.0 mmol/L，血钠和血钾基本正常，肾小球滤过率26.71 ml/min/1.73m2，CRP46.8mg / L， ESR36mm / h，白蛋白32.9g / L；心肌酶正常；N端脑利钠肽前体1436.0 pg/ml；新冠病毒核酸3检测（RT PCR）阳性；痰培养：坂崎肠杆菌；血气分析：动脉氧分压73.2mmHg，二氧化碳分压80.5mmHg；心脏彩超：左心大，左室壁运动节段性减弱，左室收缩功能减退，EF38%。 诊断为：1. 冠心病，缺血性心肌病型，陈旧性心肌梗死，左心扩大，频发室性早搏，室性短阵速，PCI术后，心功能Ⅲ级；2. 新冠病毒感染合并肺部细菌感染，2型呼衰；3. 2型糖尿病，糖尿病性肾病G4A2期，糖尿病性周围神经病，糖尿病性周围血管病；4. 高血压病3级，极高危；5. 慢性阻塞性肺病；6. 桥本甲状腺炎，亚临床甲状腺功能减退症；7. 蛋白质缺乏营养不良症等共22个疾病诊断。救治主要是加强护理与监测，机械通气、抗感染（静脉滴注美罗培南，减半剂量；抗病毒）、利尿、扩冠、皮下注射低分子肝素、皮下注射短中效混合胰岛素控制血糖，以及化痰、解痉、营养支持等，经过28天抢救，最终死于老年多器官功能衰竭终末期（心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭）。 老年重症患者的生命终末期管理解读（上）： ● 老年重症患者的生命终末期管理 老年重症救治的基本目标在于通过病因及生命支持治疗，确保患者存活并恢复一定的功能状态。尽管如此，重症监护病房（ICU）收治的老年危重症患者仍有半数以上在住院期间死亡，且相当一部分存活者遗留严重的功能障碍，其生活质量亦受到影响。而同时，越来越多的老年重症患者生命终末期并不愿意在ICU接受诊疗。这些事实表明，在尽力挽救患者生命的同时，老年人生命终末期治疗与管理是老年医学科医护人员必须面对的问题。 ● 怎样判断生命终末期？ 全球范围内，尚缺乏生命终末期的统一定义。由于缺乏公认的客观指标，临床上医务人员需要依靠自身的专业知识与经验进行判断，因此不可避免地存在误判的可能。不言而喻，若对生命终末期的判断过于宽松，常意味着过早放弃救治；而若过于严格，则可能增加患者痛苦，造成资源浪费，加重家属精神及经济负担。中国台湾的安宁缓和医疗（包括临终关怀）条例提出如下定义：患者病情严重，经包括1名专科医师在内的两位以上医师诊断为不可治愈，且有医学证据表明近期内病程进展，死亡已不可避免。由于台湾文化耕植于大陆，台湾与大陆同宗同源、同文同种，我们易于理解并接受此定义。 研究表明，在对老年重症生命终末期进行判定时，缺乏临床经验的年轻医师常更加延迟，甚至刻意避免作出此类决策。因此，即使无任何证据表明治疗有效，年轻医师常会继续现有治疗。究其原因，主要是年轻医师经常承受较大的精神压力，担心因缺乏经验造成判断错误从而过早放弃救治。此时，需资深的临床医师对患者预后、生活质量及现行治疗效果进行综合评估，其临床经验、专业知识甚至宗教信仰均可能影响生命终末期的判断。临床实践表明，出现高强度治疗失效、不可逆性颅脑损伤、长时间严重多器官功能衰竭及预期生存期较短等情况时，临床医生更容易达成一致意见。需要指出的是，判断生命终末期时不应仅仅考虑高龄、ICU后综合征和疾病严重程度几个因