病案归档流程管理的失效模式和效应分析报告.docx

PAGE PAGE 1 病案归档流程管理的失效模式和效应分析报告 应用失效模式预防可避免性病案归档风险管理中的失误。 病案是医院管理中最为重要的信息资料，是医院必不可少的管理环节和重要信息库，是一个医院治疗成果和水平的重要体现。病案的归档是根据病案的标识（号码）将病案按一定的顺序进行系统性的排列、上架，以便能快速、容易地查阅和检索病案。从病案的回收到病案的归档，再到病案的供应这一过程，病案归档管理可能存在诸多断链风险。因此，于2023年07月开始运用失效模式和效应分析，降低病案流通过程中存在的风险，并采取积极有效的控制措施，以加强对病案归档风险的管理。 方法 成立小组 在两位科长的指导与组织下，成立了病案归档风险管理FMEA小组，包括病案管理科科长、病案回收管理员、病案质控员、病案编码员，共6人。工作经验丰富，且精通业务，具有优秀的分析技巧及沟通能力。并于7月25日将医课堂《医院如何进行各种风险识别的评价工作》中课程（三）p-FMEA推送至各位小组成员学习。 分析流程 将病案归档流程管理环节分为病案回收、病案质控、病案首页编码、病案整理和装订，病案借阅、病案归档六大环节，按照流程图的形式逐一分析每个环节中可能存在失效的子环节，对潜在的问题进行有效地预防。通过积极讨论，确定了A：病案回收、B：病案质控、E：病案借阅、F：病案归档这四个大流程存在失效的可能性，未形成病案归档流程的闭环管理，故有针对性的对以上四个流程的子流程再进行分析，讨论四个流程中的每一个步骤。 病案归档流程 A1：出院病历送到病案管理科A2：对出院病历进行核对、回收A3:抄病历袋F1：将病案按一定的顺序进行系统性的排列、上架 A1：出院病历送到病案管理科 A2：对出院病历进行核对、回收 A3:抄病历袋 F1：将病案按一定的顺序进行系统性的排列、上架 E1：本院在职有关医务人员办理相关借阅手续 并在规定的时间内归还 E2：病案科负责借阅登记 B1：病历催补 B2：医生修改催补病历 分析失效模型和影响因素 根据FMEA小组头脑风暴，讨论出两个流程每一个步骤的失效模式和潜在风险原因。制定病案归档流程失效模式调查表： 流程编号 流程名称 失效模式 潜在风险原因 A 病案回收 A3：抄病历袋 住院号抄错 B 病案质控 B2：医生修改催补病历 修改完未及时归还质控人员 私自带走未登记 E 病案借阅 F1：本院在职有关医务人员办理相关借阅手续 并在规定的时间内归还 私自借阅病案未登记或漏登 未及时归还 F2：病案科负责借阅登记 住院号登记错误 F 病案归档 F1：将病案按一定的顺序进行系统性的排列、上架 病案归档上错架 4.风险值（risk priority number,RPN）计算方法及意义 RPN分别指严重度（S）、发生频率（O）和不易探测度（D）三方面的乘积，RPN=S*O*D，取值在1~1000之间。 4.1.严重度（S）：是指假如这个失效模式发生，伤害发生的可能性有多高。在1~10分之间选择一个分数，1表示“无影响”，而9-10表示“灾难性影响或终身伤害或死亡”，以病案为例，9-10分通常指的是指病案丢失。 4.2.发生频率（O）发生的可能性：是指这个失效模式发生的可能性有多高。可在1~10分之间选择一个分数，1表示“微少的几乎不存在”，而9-10表示“绝对会发生”。 4.3.侦测度（D）的可能性：是指假如这个失效模式发生，被侦测的可能性有多高。可在1~10分之间选择一个分数，1表示“绝对可以被探测到”，而9-10表示“几乎无法被探测到”。 4.4.等级标准 （SOD评判标准） 严重度（S）评判标准分类描述 分值 描述 定义 1 无影响 受到影响但不明显 2-4 轻度严重 过程中受到轻微的影响 5-6 中度严重 过程中小部分不完整 7-8 极为严重 部分丢失 9-10 严重 丢失 发生频率（O）评判标准 分值 发生概率 描述 1 1/10000 ≤1次/年 2-4 1/5000 1~≤4次/季 5-6 1/200 1~≤4次/月 7-8 1/100 1~≤7次/周 9-10 1/20 ≥1次/天 探测度（D）评判标准 分值 等级 描述 1 罕见 发生后，当事者可及时发现 2-4 不太可能 发生后，至下一工作者可发现 5-6 有可能 发生后，最终执行者检查时可以发现 7-8 很可能 发生后，一段时间内可以发现 9-10 非常困难 原因几乎无法发现 4.5.RPN评分 组织病案归档流程风险管理FMEA小组成员对失效模式和潜在风险原因进行RPN打分。 6.评判结果 6.1.病案归档管理环节失效模式与潜在风险原因分析结果如下表： 流程编号 流程名称 潜在的失效 失效原因 严重度 （S） 发生率 （O） 侦测度 （D） RPN A 病案回收 A3