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表医疗机构申请执业登 记注册书
标准化工作室编码[XX968T-XX89628-XJ668-XT689N]
医疗机构申请执业登记注册书
设置单位(人) : (章)
组 建 负 责 人 : (章)
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
(医疗机构代码)
申请日期年月日
批准文号通卫医设准字()第号
中华人民共和国卫生部制
附表 5-1-1
填表说明
1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码按照卫统发(1991)第 6 号文件《卫生单位名称代码及数据库管理 办法(暂行)》和补充规定填写。
3、附表 5-2 隶属关系:在后面的括号中填写应选项目
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