急性缺血性脑卒中诊疗规范(1).pptx

急性缺血性脑卒中的 诊疗标准 普宁华侨医院 临床药学室 2021.08.30;脑梗死又称缺血性脑卒中 是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。脑堵塞是最常见的卒中类型，约占全部脑卒中的60％一80％。 急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。; ;大脑功能区分布图;一、脑梗死按病因的不同分为 五型： 1.大动脉粥样硬化型 2.心源性栓塞型 3.小动脉闭塞型 4.其他明确病因型 5.不明原因型;大动脉粥样硬化型 〔MRA检查结果〕;小动脉闭塞型;DSA检查结果;二、脑梗死临床病症：;(1)一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木 如发作性单侧肢体麻木或无力，手握物体失落，原因不明的晕倒或跌倒，单侧面瘫等。;(2)一侧面部麻木或口角歪斜;(3)说话不清或理解语言困难 ;(4)双眼向一侧凝视;(5)一侧或双眼视力丧失或模糊 ;(6)眩晕伴呕吐;(7)既往少见的严重头痛、呕吐 ;(8)意识障碍或抽搐;三、现场处理及运送;四、评估与诊断;推荐： (1)对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平CT/MRI 检查(I级推荐)。 (2)在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT/MRI检查，排除颅内出血(I)。 (3)应进行上述血液学、凝血功能和生化检查(I)。 (4)所有脑卒中患者应进行心电图检查(I)，有条件时应持续心电监测(Ⅱ)。 (5)用神经功能缺损量表评估病情程度(Ⅱ)NIHSS (6)应进行血管病变检查(Ⅱ)，但在起病早期，应注意防止因此类检查而延误溶栓时机。;CT检查 ：脑梗死;CT检查 ：脑出血;MRI检查：脑梗死;脑堵塞诊断标准：;五、一般处理; (一)呼吸与吸氧;(二)心脏监测与心脏病变处理;(三)体温控制;(四)血压控制;(3)卒中后假设病情稳定，血压持续≥140 mmHg／90 mmHg，无禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。 (4)卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。可静脉输注0.9％氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的心脏问题。;(五)血??;(六)营养支持;六、特异性治疗;1.溶栓治疗〔发病时间在6h内〕;阿替普酶使用方法：;(2)如没有条件使用rtPA，且发病在6 h内，可参照适应证和禁忌证严格选择患者考虑静脉给予尿激酶。 使用方法：尿激酶100万～150万IU，溶于生理盐水100～200m1，持续静脉滴注30 min，用药期间应严密监护患者(Ⅱ，B)。 ;表1推荐强度与证据等级标准(包括治疗和诊断措施) 推荐强度(分四级，I级最强，Ⅳ级最弱) I级：基于A级证据或专家高度一致的共识 Ⅱ级：基于B级证据和专家共识 Ⅲ级：基于c级证据和专家共识 Ⅳ级：基于D级证据和专家共识治疗措施的证据等级(分四级，A级最高，D级最低) A级：基于多个随机对照试验的荟萃分析或系统评价；多个随机对照试验或1个样本量足够的随机对照试验(高质量) B级：基于至少1个较高质量的随机对照试验 C级：基于未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究或病例对照研究 D级：基于无同期对照的系列病例分析或专家意见诊断措施的证据等级(分四级，A级最高，D级最低) ; 3 h内rtPA静脉溶栓的适应证 1．有缺血性卒中导致的神经功能缺损病症 2．病症出现3 h 3．年龄≥18岁 4．患者或家属签署知情同意书;3 h内rtPA静脉溶栓的禁忌证 1．近3个月有重大头颅外伤史或卒中史 2．可疑蛛网膜下腔出血 3．近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 4．既往有颅内出血 5．颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤 6．近期有颅内或椎管内手术 7．血压升高：收缩压≥180 mm Hg，或舒张压≥100 mm Hg ;8．活动性内出血 9．急性出血倾向，包括血小板计数低于100×109/L或其他情况 10．48 h内接受过肝素治疗 11．已口服抗凝剂者INR1.7或PT 凝血酶原时间15 S 12．目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常(如APTT，INR，血小板计数等) 13．血糖2.7 mmol/L 14．CT提示多脑叶梗死(低密度影1/3大脑半球) ;3 h内rtPA静脉溶栓的相对禁忌证 以下情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益(即虽然存在一项或多项相对禁忌证，但并非绝对不能溶栓)： 1．轻型卒中或病症快速改善的卒中 2．妊娠 3．痫性发作后出现的神经功能损害病症 4．近2周内有大型外科手术或严重外伤 5．近3周内有胃肠