- 1、本文档共10页,可阅读全部内容。
- 2、原创力文档(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
- 5、该文档为VIP文档,如果想要下载,成为VIP会员后,下载免费。
- 6、成为VIP后,下载本文档将扣除1次下载权益。下载后,不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 7、成为VIP后,您将拥有八大权益,权益包括:VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 8、VIP文档为合作方或网友上传,每下载1次, 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等,对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
查看更多
功能状态评分表(KPS )
床号: 姓名: 性别: 年龄: 住院号: 诊断:
序号
体力状况
评分
1
正常,无症状或体征
100分
2
能进行正常活动,有轻微症状或体征
90分
3
勉强进行正常活动,有一些症状或体征
80分
4
生活能自理,但不能维持正常生活和工作
70分
5
生活能大部分自理,但偶尔需要别人帮助
60分
6
常常需要别人照顾和帮助
50分
7
生活不能自理,需要特别照顾和帮助
40分
8
生活严重不能自理
30分
9
病重,需要住院和支持治疗
20分
10
重危,濒临死亡
10分
11
死亡
0分
注:KPS评分是Karnofsky (卡氏,百分法)功能状态评分标准,得分越高,健康状况 越好,反之越差。
3.重要提示:
麻精药品仅供患者因疾病需要使用,用作他用或非法持有行 为,都可能涉嫌犯罪并被追究刑事责任。
以上内容本人已详细阅知,同意在享有上述权利的同时,履 行相应义务。
医疗机构:
患者或近亲属签字:
谈话医生:
安宁疗护服务流程
结案
姑息功能评分表(PPS )
床号: 姓名: 性别: 年龄: 住院号:
断:
序号
躯体活动
活动和疾病症状
自我护理
摄入
意识水平
评分
1
正常
活动正常 无疾病症状
正常
正常
正常
100分
2
正常
活动正常 有疾病症状
正常
正常
正常
90分
3
正常
活动受限 有疾病症状
正常
正常或减少
正常
80分
4
活动减少
无法正常工作 有疾病症状
正常
正常或减少
正常
70分
5
活动减少
无法做家务 重大疾病
偶尔护理 需要
正常或减少
正常 或混乱
60分
6
以坐 或躺为主
无法做任何工作 广泛病变
持续护理 需要
正常或减少
正常 或混乱
50分
7
半卧床
无法做任何工作 广泛病变
主要护理
正常或减少
正常
或嗜睡或混乱
40分
8
卧床
无法做任何工作 广泛病变
全程护理
减少
正常或嗜睡 或混乱
30分
9
卧床
无法做任何工作 广泛病变
全程护理
最小的啜饮
正常或嗜睡 或混乱
20分
10
卧床
无法做任何工作 广泛病变
全程护理
仅仅 口腔护理
嗜睡 或昏迷
10分
11
死亡
—
—
—
—
0分
注:此量表是对KPS的优化改进,综合考虑躯体活动,活动和疾病症状,自我护理,摄入和意 识水平等因素,分为小于80分、预测生存期小于12个月;小于60分、预测生存期小于6个 月;小于40分、预测生存期小于3个月等。
安宁疗护服务告知书
患者及其近亲属(监护人):
患者因病接受我院提供的安宁疗护服务,我们详细了解患者 的健康状况,并将竭城为您提供安全、有效、舒适、经济的照护 服务。在服务期间,真诚地希望得到您及其近亲属对我们工作的 理解支持和配合。
安宁疗护服务主要是通过对患者及近亲属提供整体关怀,最 终达到提高患者疾病终末期生命质量,减轻患者痛苦、让其有尊 严地离世的目标。
安宁疗护服务不排斥任何提高患者生命质量和延长患者生 存期的措施。
安宁疗护服务不支持安乐死。
我们将与您及近亲属共同制定整体安宁照护计划,照护计划 会尽量尊重并满足您及近亲属的需求。您及近亲属如有新的服务 需求请及时与照护团队沟通。
我们真诚地希望近亲属尽可能陪伴并与我们一起照护患者。
如您及近亲属同意,请签署安宁疗护服务告知书,感谢您的 理解和支持!
患者/近亲属(监护人)签
字:
身份证号码:
联系电话:
医 师:
年 月
0
附件5
安宁疗护知情同意书
患者姓名: 性别: 年龄:
我们通过与医护人员的详细沟通,已充分知晓并接受执行下
列内容:
.安宁疗护服务是尽可能缓解患者的身心痛苦,并提高患者 的生存质量。
.安宁疗护服务团队包括执业医师、执业护士、社会工作者 等,团队成员将会尽可能地满足患者及近亲属的照护需求。
.为避免增加濒死过程的痛苦,您是否坚持接受以下服务:
心肺复苏术 口接受口不接受
呼吸机辅助通气(气管切开、气管插管)口接受口不接受
用于维持血压和呼吸的抢救药物 口接受口不接受
静脉营养支持 口接受口不接受
其他□接受口不接受
.患者及近亲属如需更改上述决定,需签署新的知情同意书。
患者/近亲属(监护人)签
字:
身份证号码:
联系电话:
年 月
H
麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意
姓名: 身份证号: 病历号:
根据《麻醉药品和精神药品管理条例》,为提高疾病终末期 患者生存质量,方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品(以下 简称“麻精药品”),防止药品流失,在首次建立病历前,请您认 真阅读以下内容:
.患者拥有的权利:
(1)在医师、药师指导下获得药品的权利。
(2)从医师、药师、护师处获得麻精药品正确、安全、有效 使用和保存常识的权利。
(3)委托近亲属或监护人代领麻精药品的权利。
(4)权利受侵害时向有关部门投诉的权利。
.
文档评论(0)