医疗安全不良事件报告表.doc

桂平市中医医院 医疗质量安全（不良）事件报告表 患者姓名 性别 年龄 地址 家属姓名 电话 与患者关系 科室 住院号 床号 主管医师 主管护士 事件发生日期： 年 月 日 时 分 报告日期： 年 月 日 时 分 报告人： 临床诊断： 事件发生场所： ? 急诊 ? 门诊 ? 住院部 ? 医技科室 ? 行政后勤部门 ? 其它 事件经过(可另加附页): 导致事件的可能原因： 科室对事件处理情况（提供补救措施或改善建议）： 科室改进措施（主管部门督导相应科室负责人填写） 科主任签字 年 月 日 不良事件类别 ? 医疗沟通事件：指医护工作人员对患者所有已知病情情况、诊疗措施、护理措施了解后，与病人及其家属沟通，使病人及其家属对病情、各种诊疗措施、护理措施、病情发展、费用、并发症等涉及知情的事项了解。医患双方上述沟通不到位产生的事件 病人资料辨识事件：因对病人资料辨认不清，导致的事件。包括认识病人错误，治疗部位错误，治疗时间错误，严重误诊、漏诊等事件 ? 医疗处置事件：指诊断、治疗、护理操作中不当、不及时及意外事件。（除检验、仪器、耗材、药物事件） ? 药物事件：药物发放、运送，及使用过程中不良事件 ? 血液制品事件：血液制品发放、运送，及使用过程中不良事 ? 设备仪器使用事件：设备故障，一次性耗材出现问题或者设备使用不当导致的不良事件 ? 检验及检验报告事件：病人送检标本管理、试剂管理、检验报告发送管理过程中的事件 ? 患者及其家属依从性事件：患者及家属不按照医嘱，医院规定，依从性差造成的事件 ? 院内感染事件：院内感染相关事件 ? 公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄等相关事件 ? 医患双方冲突事件：医患双方发生的不满、言语、肢体冲突等件 ? 治安事件：非医患双方之间的治安事件：如盗窃，患方与第三方的治安事件 ? 误伤事件：诊疗过程中，医护人员的意外伤害事件。如针刺、割伤、感染等 ? 非预期事件：非预期诊疗措施、重返ICU、花费大幅超出预期，住院时间延长等 ? 不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处现导致的不良事件 ? 其他事件。 不良事件的等级 ? Ⅰ级事件 ? Ⅱ级事件 ? Ⅲ级事件 ? Ⅳ级事件 不良后果：?无 ?有（请写出） 医务科讨论处理意见： 主任签字： 年 月 日 医疗质量安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级： 1、Ⅰ级事件（警告事件）—— 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。分三个级别： （1）一般医疗质量安全事件：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。 （2）重大医疗质量安全事件：造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。 （3）特大医疗质量安全事件：造成3人以上重度残疾或死亡。 2、Ⅱ级事件（不良后果事件）—— 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 3、Ⅲ级事件（未造成后果事件）—— 虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 4、Ⅳ级事件（隐患事件）—— 由于及时发现并修正错误，未形成事实。 医疗质量安全（不良）事件的上报流程 （一）Ⅰ、Ⅱ级事件报告流程 主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级事件，除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向医务科、护理部报告。同时在1个工作日内填报《医疗质量安全（不良）事件报告表》，并提交至医务科或护理部；由其核实结果后再上报分管院领导。 （二）Ⅲ、Ⅳ级事件报告流程 主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅲ、Ⅳ级事件时，当事人需及时报告科室负责人，在1-2个工作日内填写《医疗（安全）不良事件报告表》，上交至医务科或护理部，并提出初步的质量改进建议。 发现不良事件或不良事件责任人，立即报告医疗质量安全（不良）事件处理流程图 发现不良事件或不良事件责任人，立即报告 科室主任、护士长，采取有效处理措施 科室主任、护士长，采取有效处理措施 Ⅰ、Ⅱ级事件，立即上报医务科、护理部。当事科室在1个工作日内填报《医疗质量安全（不良）事件报告表》，并提交至护理部、医务科 Ⅲ Ⅰ、Ⅱ级事件，立即上报医务科、护理部。当事科室在1个工作日内填报《医疗质量安全（不良）事件报告表》，并提交至护理部、医务科 Ⅲ、Ⅳ级事件，当事人报告科室负责人，在1-2个工作日内填写《医疗质量安全（不良）事件报告表》，并提交至护理部、医务科 职能部门与相关科室共同分析问题，并在7个工作日内提出建议，反馈给科室 职能部门与相关科室共