护理不良事件课件.ppt

不良事件的有关知识 不良事件定义 不良事件定义（medical adverse event）是指在临床诊疗活动中以及医院运营过程中， 任何可能影响病人的诊疗成果、 增长病人的痛苦和承担并可能引起医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运营和医务人员人身安全的原因和事件。不良事件涉及可预防的和不可预防的两种。 护理不良事件的定义 是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未估计到的或一般不希望发生的事件，涉及患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全有关的、非正常的护理意外事件 不良事件的分级 （一）医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级： Ⅰ级事件（警告事件）—— 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件（不良后果事件）—— 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件（未造成后果事件）—— 虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 Ⅳ级事件（隐患事件）—— 因为及时发觉错误，但未形成事实。 不良事件的分级 （二）根据医疗不良事件造成后果的程度分为： 潜在不良事件：因为不经意或是及时的介入行为，而使其原本可能造成的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。 无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。 轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处理或观察；如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。 中度伤害：需额外的探视、评估或观察，但仅需要简朴的处理；如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检验、包扎或止血治疗。 重度伤害：除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院、延长住院时间或会诊等尤其处理。 极重度伤害：造成病人永久功能障碍或永久残疾，甚至死亡。 不良事件的分类 根据医疗不良事件所属类别不同，本院划分为24类，内容涵盖医疗、护理、医技、行政后勤四大部门。 (1)病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不涉及手术病人或部位错误）。 (2)治疗、检验或手术后异物留置体内。 (3)手术事件：麻醉、手术过程中的不良事件。 (4)呼吸机事件：呼吸机使用有关不良事件。 (5)药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应等有关的不良事件。 不良事件的分类 (6)特殊药物管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药物。 (7)烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。 (8)跌倒事件：因意外跌至地面或其他平面。 (9)管路事件：管路滑脱、自拔事件。 (10)院内感染有关事件：可疑特殊感染事件。 (11)医疗沟通事件：因医疗信息沟经过程或沟通信息失真造成的不良事件，涉及检验检验成果判读错误或沟通不良。 (12)医疗处置事件：诊疗、治疗、技术操作等引起的不良事件。 不良事件的分类 (13)检验、治疗或手术后神经受损。 (14)输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血有关不良事件。 (15)公共设施事件：医院建筑、通道、其他工作物、天灾、有害物质外泄等有关事件。 (16)医疗设备事件：设备故障造成的不良事件。 (17)治安事件：盗窃、骚扰、侵犯、暴力事件。 (18)伤害事件：言语冲突、身体攻击、自伤等事件。 (19)病人不满：病人或家眷对工作人员不满。 (20)非预期事件：非预期重返ICU或延长住院。 (21)病人约束事件：不合适约束或执行合理约束造成的不 良事件。 (22)针扎事件：涉及针刺、锐器刺伤等。 (23)医疗器械事件：内固定断裂、松动。 (24)其他事件：非上列之异常事件。 医疗安全（不良）事件报告流程 1、书面报告 发生医疗安全（不良）事件后，当事人立即向科主任、护士长报告，科室内进行讨论、分析、总结，两个工作日内由当事人或科室质控员填写《医疗安全（不良）事件报告表》并按照事件类别上报至医务部、护理部或院感科。 医疗安全（不良）事件报告流程 2、紧急口头或电话报告 发生Ⅰ、Ⅱ级医疗（安全）不良事件，可能迅速引起严重后果的（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等），当事人或科室责任人立即口头或电话有关职能科室或分管院领导，并于两个工作日内推行书面补报。夜间及节假日统一上报医院总值班人员并同步上报有关职能科室。 医疗安全（不良）事件报告流程 3、网络直报 科室发生医疗安全（不良）事件后，当事人向科主任、护士长报告，由当事人或科室质控员在两个工作日内经过院内医疗安全（不良）事件网络上报系统直报医务部、护理部或院感科。医务部、护理部或院感科经过仔细分析、总结后，根据要求经过网络直报系统（3/esweb/）向卫生部直报。 4、上报纸质材料分别在当事科室与有关职能科室存档。 。 医疗安全（不良）事件处理流程 1、发生或者发觉医疗安全（不良）事件时，医务人员除应立即采用有效措施，预防损害扩大外，同