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“击”能返众，“脊”近完美 —— 一位脊髓损伤患者的康复之路 ------田思思 陈政 汪晗 目录病例介绍诊断思路12综合康复策略3总结4 病例介绍 基本信息 基本信息陈XX 男 46岁主诉双下肢瘫痪一月半余治疗经过2018年10月10日因高处坠落致T5-6椎体粉碎性骨折收入骨科进行“胸椎骨折后路切开复位内固定术”治疗，术后双下肢截瘫，给予留置导尿。2018年12月01日转康复科进行康复综合治疗。主要诊断1.T5-6椎体粉碎性骨折，肋骨骨折，右侧髂骨多发骨折；2.胸椎骨折后路切开复位内固定术后既往史无 体格检查双下肢肌力0级肌张力正常双侧膝腱反射正常双侧跟腱反射未引出双侧T3以下减退左侧T6水平以下感觉、右侧L4感觉消失肛周区感觉无保留肛门深部压觉缺失球海绵体反射阳性肛门括约肌松弛无自主收缩腹壁反射、提睾反射未引出患者双下肢无力，不能自主活动，躯干及左下肢麻木，右足跟部发麻，饮食可，小便持续导尿，尿色淡黄，未见絮状物，大便2日未行 远期目标1.脊髓损伤（ ASIA ：A级 神经平面：T3） 截瘫2.神经源性膀胱，神经源性直肠，3.日常生活活动能力障碍康复诊断转入诊断1.高处坠落伤，Th5-6胸椎椎体粉碎性骨折，肋骨骨折，右侧髂骨多发骨折；2.胸椎骨折后路切开复位内固定术后3.头顶部皮肤挫裂伤；4.双眼部外伤；5.口腔外伤；6.肺部感染 右侧气胸；7.尿路感染 。诊断 辅助检查2018年11月18日2018年11月25院外三维重建2018年12月01日入科后复查 辅助检查2018-12-02血常规.肝.肾功能未见明显异常电解质钠Na(电极法) 134.5 mmol/L ↓尿常规白细胞计数 5739.00 /μl ↑，细菌计数 612.00 ↑，尿白细胞 3+ =Ca500 cell/ul。2019-12-08肾脏输尿管膀胱彩超未见明显异常 康复技师评定ASIA残损分级A级神经平面T3（部分保留区感觉右侧L3左侧T4肌张力正常关节活动度正常 康复护理评估评估结果评估结果跌倒/坠床9分肌张力正常压疮17分肌力双上肢5级、双侧下肢0级ADL9分ROM（VAS）未见明显异常疼痛0分平衡坐位、站立平衡0级DVT中度风险心理社会方面良好 诊断思路 ICF框架下的全面分析身体功能损伤01234b130能量与驱力能力b152情感功能b280痛觉b440呼吸功能b525排便功能b620排尿功能b730肌肉力量功能b735肌张力功能b810皮肤的保护功能身体结构损伤01234s120脊髓有关的结构s430呼吸系统的结构s610泌尿系统的结构活动与参与损伤01234d230进行日常事物pcd410改变身体基本姿势pcd445移动自身pc ICF框架下的全面分析活动与参与损伤01234d445手和手臂的使用PCd450步行PCd455转移PCd510X洗自身PCd530如厕PCd540穿着PC活动与参与损伤01234d560喝PCd850有报酬的就业P9C环境因素有利障碍+401234e115个人日常生活用品和技术e120个人室外移动和运输用的物品和技术e310直系亲属家庭e340个人护理提供者和个人助手9e355卫生专业人员 综合诊断临床诊断功能诊断参与能力水平1. Th5-6胸椎椎体粉 碎性骨折，肋骨骨折，右侧髂骨多发骨折。2.胸椎骨折后路切开复位内固定术后。3.头顶部挫裂伤。4.双眼部外伤。5.肺部感染.6.尿路感染。1、脊髓损伤，双下肢感觉运动功能障碍。2、神经源性膀胱，神经源性直肠。3、日常生活活动重度依赖。社会参与能力下降 综合康复策略 远期目标控制原发病 预防并发症自我管理膀胱大便辅助定时排便轮椅外出生活基本自理回归家庭和社会康复护理目标康复治疗目标躯干稳定能操控轮椅可佩RGO截瘫步行器治疗性步行间歇导尿大便辅助排便日常生活部分自理入院后teamwork讨论 远期目标1、躯干稳定2、能操控轮椅3、佩RGO截瘫步行器治疗性步行4、间歇导尿5、大便辅助排便6、日常生活部分自理远期目标近期目标 1、2周内床上直立坐位 2、头部能正常活动 3、床上长坐位坐立 4、辅助下坐轮椅 5、重建膀胱节律； 6、日常生活活动部分自理。康复治疗目标 1、脊髓损伤，双下肢感觉运动功能障碍； 2、神经源性膀胱，神经源性直肠；3、日常生活活动完全依赖。主要康复问题 远期目标早期床头抬高床上翻身佩戴胸腰保护支具后行卧坐转移坐位平衡穿衣洗漱训练OTPT监测血压下起立床30度训练头部控制稳定训练呼吸训练双下肢被动活动训练MOTOMED下肢训练下肢神经肌肉刺激训练上肢肌力加强训练躯干核心控制训练康复治疗计划 治疗过程 治疗过程上肢抗阻训练头部稳定控制训练 治疗过程治疗2周后患者佩戴胸