护理文书书写规范.pptx

护理文书书写规范;目录;;;;;;;;;;;;1、数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 2、楣栏项目包括:姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。 ;3、日期： ①住院第一日填写格式为---年---月---日，(例如: 2007-05-01) ③其余6天，只填写日期，(例如：03-26 ) ④遇到新的月份和新加页填写格式为---月---日， 遇到新的年度，填写---年---月---日;4、手术天数： 手术病人当日用红笔在40°C-42°C相应时间栏内填写手术(不写时间)，手术次日开始记数，连续填写7日。如在14白内患者行第二次手术，则将第1次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写，直到二次手术的第十四天止。;5、生命体征绘制栏包括: 体温、 脉搏、 呼吸;体温： (1) 40°C-42°C之间的记录: 红色笔在40°C-42°C之间纵向填写:入院、转入、手术、分娩、出院、死亡，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。 (2)体温符号:口温以“●”表示，腋温以“X”表示，肛温以“O“表示;(3)每小格为O.2°C，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35°C-42°C之间，相邻温度用蓝线相连。 (4)体温不升时，可将“不升”二字写在35 C以下。 (5)物理降温30分钟测量的体温以“o”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。 ;(6)体温测量的频次： 新入、手术病人每日4次测量体温，连续三天，正常改为1日2次; 一危/重病人、手术后病人每日至少测量6/4次,根据病情变化随时测量； 高热病人(39℃以上)每日至少测量6次体温，正常后连续测量3天； 一般病人常规每日测量2次体温。;患者外出或请假后的表示方法: 如病人外出，超过24小时未归，每日在体温单相应的时间段注“外出”，直至返院。 返院时，要测当时的体温、脉搏、呼吸。并画在体温单最近的时间段内。 外出前与返院后测得的体温、脉搏、呼吸不连线。;脉搏： (1)脉搏符号:以“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红线相连。心率用“O”表示。 (2)脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用在体温符号外划“O”。;(3)脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红线填满。 (4)起博心率用??H”表示。;;特殊项目栏包括： 血压、大便、小便、入量、出量、引流量、身高、体重、疼痛情况、皮试结果等，均要求填写的当日体温单相应栏内。 血压、大便、小便、入量、出量、引流量、身高、体重的记录统一免写计量单位。;血压： (1)单位:毫米汞柱(mmHg)。 (2)记录方式:收缩压/舒张压,(例如130/80)。 (3)记录频次: ①新入院患者及时测量血压并记录，常规每周测量并记录一次。 ②余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压需标注。 ③栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录在护理记录单。;入量： (1)单位:毫升(ml)。 (2)记录频次:将24小时总入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间记录。;出量： (1)单位:毫升(ml)。 (2)包括尿量、呕吐量、大便、各种引流液等等。 (3)记录方法:将24小时小便次数或总量记录前十日期栏内。不足24小时按实际时间记录。 (4)“※”表示小便失禁。导尿及膀胱造瘘以“C”表示，如：2000/C表示导管引流尿量为2000ml。 ;大便： (1)单位:次/日。 (2)记录频次:将24小时大便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。;(3) 其他情况: 灌肠后大便以“E”表示，“N/E”(N为灌肠后排便次数)。 例:1/E表示灌肠后大便1次; 0/E表示灌肠后无排便; 1 2/E表示自行排便1次，灌肠后又排便2次; 1/2E表示2次灌肠后排便一次。 “※/E”表示灌肠后大便多次，“※表示大便失禁，“★”表示人工肛门。 ;体重： (1)单位:千克(kg)。 (2)记录频次:新入院患者当日应当测量体重并记录，以后每周一次或根据患者病情及医嘱测量并记录。 (3)特殊情况:入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”及“卧床”表示。;空格栏： 可填写需要增加的观察内容和项目，如记录管路情况、腹围。;;1、护士只签名，不写执行时间。 2、长期医嘱执行单不归入病历，但需要规范签名。 3、Prn吸痰、Prn吸氧等----护理记录要有体现。 ;4、长期医嘱的内容及起始、停止时间由医师书写在长期医嘱单上。 5、医师开出分娩、手术、转科等医嘱后，以前所有的医嘱自动停止。;1、要求立即执行的“ST”医嘱，需在15分钟内执行。? 2、临时备用的“SOS”医嘱，仅在12小时内有效。若在12小时内未使用，则由护士用红墨水笔在执行时间栏内写明“未执行”，并