康复科病历书写规范.pptVIP

* 当前第28页\共有71页\编于星期二\23点 * 当前第29页\共有71页\编于星期二\23点 * 步行能力：独立/辅助步行，不能步行；步态（支撑相、摆动相、异常步态、步宽），单腿支撑时间，10米起立-步行时间； 平衡能力：坐位、立位；Berg平衡量表；Pusher征 综合运动能力：Brunnstrom，Fugl-Meyer运动能力评定量表； 当前第30页\共有71页\编于星期二\23点 * 项目 评定指令 评分标准 4分 3分 2分 1分 0分 1.由坐到站 尽量不用手支撑，站起来 不用支撑站起来，且保持稳定 能用手支撑站起来，且保持稳定 尝试几次后，能用手支撑站起来 站起来或稳定需要少量帮助 站起来需要中等或大量帮助 2.独立站立 请独立站立2分钟 能安全独立站立2分钟 在监护下能站立2分钟 能独立站立30秒 尝试几次才能独立站立30秒 不能独立站立30秒 3.独立坐 两手抱胸坐2分钟（背部无支持，脚可踩在地上、矮凳上） 能安全无协助的坐2分钟 在监护下能坐2分钟 能独立坐30秒 能独立坐10秒 需支撑才能坐10秒 4.由站到坐 请坐下 需要很少帮助（手支撑）就能安全坐下 需要用手控制才能慢慢坐下 腿的背面需靠着椅子来控制坐下 能独立坐下但下降过程无控制 需要帮助才能坐下 5.床→椅转移 床→椅转移 能安全转移很少用手 能安全转移需手支撑 口头提示/监督下能转移 需一个人帮助转移 需两个人帮助转移/监督 6.闭眼站立 闭眼站立10秒 能安全的闭眼站立10秒 监督下闭眼站立10秒 闭眼站立3秒 不能闭眼3秒但能安全的站立 需帮助防止摔倒 7.双足并拢站 立 无支撑下双足并拢站立 能双足并拢并安全的站1分钟 监督下双足并拢并安全站1分钟 能双足并拢但不能保持30秒 需帮助并拢双足能保持15秒 需帮助并拢双足不能保持15秒 8.站立位上肢前伸 抬起上肢成90度，伸开手指尽可能向前（患者前倾最大值时手指向前伸的距离，避免身体旋转） 能安全的向前伸25cm 能向前伸12cm 能向前伸5cm 监督下能向前伸 需外部支撑/向前伸时失去平衡 9.站立位从地上拾物 站立位捡起脚前面的拖鞋/物品 能安全容易的捡起拖鞋 监督下能捡起拖鞋 不能捡起拖鞋但距离物品2-5cm能独立保持平衡 不能捡起，尝试时需监督 不能尝试/需帮助防止失去平衡或摔倒 10.转身向后看 左转看身后，再右转看身后（医生在患者背后直接观察，鼓励患者转身） 能从左右两边向后看，重心转移较好 能从一边向后看，另一边重心转移较少 只能从一边向后看，但平衡较好 转身时需监督 需帮助防止重心不稳或摔倒 11.转身一周 顺时针转身一周，暂停，再逆时针转身一周 安全转身一周用时≤4秒 只能一个方向转身一周用时≤4秒 能安全的转身一周但较缓慢 需要密切监督或口头提示 需要帮助 12.双足交替踏 无支撑下双足交替踏台阶（或矮凳）4次 能安全独立的交替踏4次，用时≤20秒 能独立的交替踏4次，用时＞20秒 监督下（不需帮助）双足交替踏2次 需少量帮助能双足交替踏＞1次 需帮助尝试/防止摔倒 13.双足前后站 （示范）一只脚向前迈步。如果不能直接向前迈步，尽量向前迈远点，前脚的脚跟在后脚的脚趾前，步长需超过脚长，步宽需约等于患者的正常步宽 能独立向前向后一步并保持30秒 能独立向前一步并保持30秒 能迈一小步保持30秒以上 迈步时需帮助但能保持15秒 在迈步或站立时失去平衡 14单腿站立 无支撑下单脚站尽可能长时间 单腿独立站立＞10秒 单腿独立站立5-10秒 单腿独立站立≥3秒 能抬起脚独立站立但不能保持3秒 不能尝试/需帮助防止摔倒 总分 ＜40，有摔倒的危险； 0～20，限制轮椅； 21～40，辅助下步行； 41～56，完全独立 当前第31页\共有71页\编于星期二\23点 * 当前第32页\共有71页\编于星期二\23点 * 被动关节活动范围（PROM） 肌张力（改良Ashworth） 肌力（MMT） 感觉：浅感觉（触觉、痛觉、温度觉）、深感觉（运动觉、位置觉、振动觉）、复合觉（两点辨别觉、图形觉、重量觉、实体觉） 当前第33页\共有71页\编于星期二\23点 * 腱反射、阵挛； 病理征：Hoffmann、Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon； ADL能力评定（Barthel指数）； 认知能力评定（MMSE、MoCA、RMT、偏侧忽略组表） 情感评定（SDS、SAS） 当前第34页\共有71页\编于星期二\23点 * 当前第35页\共有71页\编于星期二\23点 * 当前第36页\共有71页\编于星期二\23点 * ▲ 当前第37页\共有71页\编于星期二\23点 * 当前第38页\共有71页\编于星期二\23点 * 实验室及器械检查 头颅影像学