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姓名性别年龄
身份证号电话号码
单位名称家庭地点
目前新冠肺炎疫情仍在连续，防控形势依旧严重，为全面贯彻泸州市对付新冠肺炎的相关工作部
署，增强齐聚性疫情的防控，自己做出以下承诺：
1.自己或家属 14 天内有无以下症状（可多项选择）
发热（体温＞37.3 ℃)
咳嗽、气促、乏力、鼻塞、流涕、呼吸困难等呼吸道症状
腹泻、恶心呕吐
头痛、肌肉酸痛
结膜炎
2.自己或家属 14 天内武汉市及周边地区，或其余有病例报告社区的旅行史或居住史
3.自己或家属 14 天内与新式冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触史
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