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2023冠心病患者该如何进行抗栓药物治疗 冠心病患者药物治疗管理的目的是减少心绞痛症状和运动引起的 缺血，并预防心血管事件。主要涉及抗栓药物、调脂药物、抗心肌 缺血的药物、其他如改善预后的药物和控制血糖的药物等。药物治 疗应该根据每个患者的特点和偏好选择。那么，冠心病患者该如何 进行抗栓药物治疗，近日发布的《冠状动脉粥样硬化性心脏病患者 药物治疗管理路径专家共识》给出了解答。 01、 口服抗血小板治疗方案 抗血小板治疗是治疗冠心病的关键。如无禁忌证，无论采用何种治 疗策略，所有冠心病患者均应启动口服抗血小板药物治疗，且应将 长期服用低剂量阿司匹林(75～100 mg/d) 作为二级预防，如不 能耐受阿司匹林，可换用 P2Y12 受体抑制剂(如氯吡格雷或替格 瑞洛)。口服抗血小板治疗策略的制订应个体化，着重权衡以下3 个方面：疾病状态、血栓及出血风险和手术。 非血运重建慢性冠脉综合征 (CCS) 患者，建议每日服用阿司匹林 75~100mg, 若不能耐受阿司匹林，建议每日服用 P2Y12 受体抑 制剂。对于中高缺血风险且无高出血风险的患者，应考虑阿司匹林 联合第2种抗栓药,如氯吡格雷75 mg 每日1次或替格瑞洛60 mg 每日2次，进行长期二级预防。 非血运重建急性冠脉综合征 (ACS) 患者，建议双联抗血小板 ( DAPT) (阿司匹林联合氯吡格雷或替格瑞洛)至少持续12个 月，除非存在高出血风险或发生出血等其他禁忌证。高出血风险(如 PRECISE-DAPT≥25 分或符合 ARC-HBR 标准)的 ACS 患者，应 给予至少1 个月的 DAPT。 非血运重建 ACS 患者，如出血风险较 低或治疗期间无出血并发症，可考虑 DAPT 超过12个月，最长至 30 个月。对于既往有心肌梗死病史且存在高缺血风险的患者，若 12个月内耐受 DAPT 且无出血并发症，可考虑在阿司匹林基础上 给予替格瑞洛60 mg 每日2次的延长 DAPT 方案，最长可达36 个月，治疗期间严密监测有无出血情况。非血运重建冠心病患者的 口服抗血小板治疗路径见图1。 非血运重建冠心病患者 非血运重建冠心病患者 慢性冠脉馀合征 妖出血风险 高缺血风险 否 A+( 或A+T. 至少1个月 A+C 成A+T, 至少12个月 A+C 或A+T, 至少12个月 A+C或 A+T(60mgj H2次 ) , 延长至不超过36个月 A或C 或T. 单药，长期 +T(60mg 母日2次),长期用药 低出血风险 高缺由风障 高出血风险 高出血风险 急性过脉馀合征 注：*表示高出血风险为 PRECISEDAPT 评分≥25分或符合 ARC-HBR 标准，高出血风险因素包括高龄、女性、肾功能不全、 慢性心力衰竭、血小板减少或抗血小板治疗后抑制过度、贫血、低 体质指数、合用口服抗凝药等；**表示高缺血风险因素包括既往心 肌梗死或卒中史、心电图 ST 段压低、高龄、肾功能不全、糖尿病、 贫血、左心室功能障碍、冠状动脉多支病变、复杂冠状动脉 PCI (如左主干、分叉、慢性完全闭塞、弥漫性长病变、仅存冠状动脉) 等 ；A 表示阿司匹林； C 表示氯吡格雷； T 表示替格瑞洛 图 1 非血运重建冠心病患者的口服抗血小板治疗路径 CCS 患者冠状动脉旁路移植术 (CABG) 术后，特别是非体外循环 CABG 术后，建议给予 DAPT 治疗，持续12个月。如果合并高血 栓风险(尤其心肌梗死史、糖尿病史或外周血管病变史)且低出血 风险，推荐长期最低有效剂量的 DAPT (如阿司匹林100 mg 每日 1 次+替格瑞洛60 mg 每日2次)。如果合并低血栓风险或高出血 风险，推荐长期单抗治疗。 CCS 患者再发心血管事件(不稳定心绞 痛、心肌梗死)则可认为升级为 ACS 状态。 ACS 患者 CABG 术后应尽快(24 h 内)恢复 DAPT 治疗，直至疗 程至少达到最近1次 ACS 事件后持续12个月。优先选择阿司匹林 100 mg 每 日 1 次联合替格瑞洛90 mg 每日2次。若患者伴有较 高缺血性风险(有心肌梗死病史)且耐受 DAPT, 无出血并发症， DAPT 可持续治疗12~36个月。 行 CABG 的患者，若出血风险较高(如 PRECISE-DAPT 评分≥25 分),6个月后应考虑停用 P2Y12 抑制剂治疗。氯吡格雷可作为 阿司匹林不耐受或者过敏患者的替代治疗，并在 CABG 术后长期 服用。冠状动脉搭桥术后冠心病患者的口服抗血小板治疗路径见图 2。 冠状动脉搭桥术后冠心病患者 冠状动脉搭桥术后冠心病患者 慢性冠脉综合征 低出血风险 高出血风险 高出血风险*