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颈内动脉狭窄患者的护理常规
颈动脉狭窄是由于颈动脉内膜产生粥样硬化性斑块,从而导致管腔狭窄如粥样硬化斑块,内有出血形成附壁血栓,再继续发展可导致动脉管腔完全闭塞。好发于颈内动脉分叉部和颈内动脉起始段。多发生于高血压,糖尿病患者,年龄多在40岁以上,男性多于女性。
【病因和病理】
颈动脉狭窄最好发部位为颈总动脉分叉处,其次为颈内动脉起始段,此外还有颈内动脉虹吸部、大脑中动脉及大脑前动脉等部位。一般认为,颈动脉斑块主要通过以下两种途径引起脑缺血:一条途径是严重狭窄的颈动脉造成血流动力学的改变,导致大脑相应部位的低灌注;另一条途径是斑块中微栓子或斑块表面的微血栓脱落引起脑栓塞。上述两种机制何者更占优势尚无定论,大多数认为斑块狭窄度、斑块形态学特征均与脑缺血症状之间密切相关,二者共同作用诱发神经症状,而狭窄度与症状间关系可更为密切。
【临床表现】
1.有症状性颈动脉狭窄
(1)脑部缺血症状:可有耳鸣、眩晕、视物模糊、头晕、头痛、失眠、记忆力减退、嗜睡、多梦等症状。眼部缺血表现为视力下降、偏盲、复视等。
(2)短暂性脑缺血发作(TIA):局部的神经功能一过性丧失,临床表现为一侧肢体感觉或运动功能短暂障碍,一过性单眼失明或失语等,一般仅持续数分钟,发病后24小时内完全恢复。影像学检查无局灶性改变。
(3)缺血性脑卒中:常见临床症状有一侧肢体感觉障碍、偏瘫、失语等,严重者出现昏迷,并具有相应的神经系统定位体征和影像学特征性改变。
2.无症状性颈动脉狭窄
许多颈动脉狭窄患者临床上无任何神经系统的症状和体征,有时仅在体格检查时发现颈动脉搏动减弱或消失,颈根部或颈动脉行经处闻及血管杂音。无症状性颈动脉狭窄,尤其是重度狭窄活动性斑块或溃疡性斑块被公认为“高危病变”,必须引起重视。
【辅助检查】
1.磁共振血管成像(MRA)
是一种无创性的血管成像技术,能清晰地显示头颈部动脉的三维形态和结构,并且能够重建颅内动脉影像。
2.CT血管造影(CTangiography,CTA)
CTA可精确地显示血管腔的直径,最大限度地区分血管壁、管腔和软组织或钙化组织。是在螺旋CT基础上发展起来的一种非损伤性血管造影技术,经处理后可获得数字化的立体影像。
3.数字成像血管造影(DSA)
仍是诊断颈动脉狭窄的“金标准”,它是有创的、非首选的检查方法。DSA可以详细地了解病变的部位、范围和程度以及侧支循环形成情况,帮助确定病变的性质。
4.CT灌注成像(SPECT)
本检查可定量评价局部脑组织血流灌注情况,在一定程度上亦能反映局部脑功能状态。
5.经颅多普勒一超声检查(TCD)
是筛选颈动脉狭窄的最常见的检查方法,有助于评价颈动脉斑块的范围和特点,可以得到血流状况的信息。
【治疗要点】
颈动脉狭窄的治疗目的在于改善脑供血,纠正或缓解脑缺血的症状,预防TIA和缺血性卒中的发生。依据颈动脉狭窄的程度和患者的症状进行治疗,包括药物治疗、手术治疗和血管内介入治疗。
1.药物治疗
多用于早期患者,以药物治疗和改善饮食结构的方法延缓病变的进展,降低围术期血栓形成的发生率。
2.手术治疗
颈动脉内膜切除术(CEA)是切除增厚的颈动脉内膜粥样硬化斑块,以预防由于斑块脱落引起的脑卒中。目前,CEA是颈动脉颅外段闭塞性疾病的血管成形术的金标准。
3.血管内介入治疗
颈动脉支架成形术(CAS)是除颈动脉内膜切除术之外的又一种治疗颈动脉狭窄的方法。这种方法避免了与外科手术相关的并发症,如颈部神经和血管损伤。特别是对具有外科并发症高危因素的患者,与颈动脉内膜剥脱术相比具有创伤小、恢复快等优越性,但其狭窄再发率亦较高,且术后需长期服用氢氯吡格雷等较强的抗血小板聚集药物,有诱发出血性脑卒中等并发症的风险。
【护理措施】
(一)术前护理
1.行CAS术前准备
(1)抗血小板治疗:为防止血小板在粥样斑块上的沉积,并促使已形成的血栓自行化解,在支架释放过程中将栓子脱落的可能降至最低。拟行CAS的患者术前7天口服阿司匹林100mg/d和盐酸氢氯吡格雷75mg/d。如为急诊行CAS,首剂氢氯吡格雷300mg、阿司匹林300mg。抗凝期间严密监测出凝血时间及观察有无出血倾向。
(2)预防血管痉挛
(3)抗过敏:遵医嘱术前给予地塞米松20mg静脉注射,以预防造影剂过敏。
2.危险因素的评估
包括全身危险因素、神经系统的危险因素及脑血管造影发生的危险因素的评估。
3.血压观察
术前测血压2次/日,用药前后对比,双侧上肢对比,记录体温单中。准确掌握患者的血压波动范围,为术后调节血压提供有效的数据。
4.心理护理
评估患者的心理反应,给患者提供适当的环境,让患者能够表达自己的焦虑,加强患者对疾病的认识,尤其是对疾病治疗方法及预后的了解。
5.术前准备
建立2条静脉通路;手术时间较长者给予导尿;备好压力袋以便在手术中进行持
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