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15例游离足趾伸管再造的临床分析 1988年5月至2000年3月，我院骨科部门对350例游离脚趾移植进行了翻修和重建，其中包括第二组脚趾移植失败的15例，占4%。这组失败率相对较高的病例与手术本身的困难程度、第二足趾的显微解剖及凝血状况等原因有关。我们在分析了15例手术失败的原因后,提出了改进方法。 超声引导下的足证再造方法 本组共15例,男9例,女6例;年龄最小的为女性13岁,最大的为男性41岁,平均25.6岁。13岁的1 例为先天性全手缺如,余14例均为外伤性拇、手指缺失。根据拇、手指缺失或缺如的程度和平面,我们选择了不同的再造方法,但移植组织均带有第二足趾。其中,游离第二足趾再造拇指1例,游离第二、三足趾再造2指(示、中指或中、环指)4例,单足供趾3指再造手4例,双足供趾3指再造手1例,双足供趾4指再造3例,双足供趾5指再造手2例。15例均于术中或术后3 d内出现肤色苍白、充盈不佳、皮温下降等动脉危象的征象,都进行了探查手术。手术中发现动脉栓塞,经采用血管解痉处理、血管吻合和血栓取出后,术后移植组织仍全部坏死。 动脉吻合部位 15例手指缺失部位、游离足趾组织块、第一跖背动脉的类型、失败原因分析及血管危象的类型见表1。 分析本组15例失败原因,有以下四个共同点。 1. 几乎所有患者的原动脉吻合口都通畅。 2. 均表现为动脉供血不足,以第二趾趾背动脉段细小并引起此段动脉顽固性痉挛为主要原因,且极易引起广泛血栓形成。吻合口取血栓或血栓段切除行血管移植也难以恢复血循环;此时寻找第二跖背(底)动脉再行吻合等各种方法也往往因组织缺血时间过长均告失败。 3. 再次手术探查时发现,动脉顽固性痉挛或血栓形成与趾动脉分叉处的吻合方式变异有关。 4. 血管存在变异的病例,术后发生血循环危象的概率大于解剖结构正常者。 足背动脉底、信仰部动脉之动脉蒂和外固定 1966年,上海华山医院首先应用第二足趾移植再造拇指获得成功,随之,游离足趾移植再造拇手指被临床广泛应用。1985年,顾玉东通过对足部组织的解剖学与临床研究,对第一跖背动脉进行了分型;提出作第二足趾移植时如发现第一跖背动脉为Gilbert Ⅲ 型时,应建立第二套供血系统并提出了四种方法,为临床解决了许多难题。 本组15例拇手指再造失败者,在术后发现动脉危象手术探查时发现,血栓的形成与第一跖背动脉与第二趾趾背动脉分叉处的吻合形式变异及分支管径粗细有关。管径细小是引起手术失败的主要原因(9/15),但有3例患者的第二足趾趾动脉较粗(0.7 mm至0.8 mm),只是第一跖底动脉发出的第二趾趾背动脉较长,而无法建立移植趾的血供。 根据第二套供血理论,结合术中实际遇到的动脉变异现象,在解剖、游离组织时预留第二跖背(底)动脉以建立供血系统就极其重要。赵金忠等解剖了足背动脉及其分支以及足底弓的血管口径和以足底弓为相对轴心的第一、二跖背(底)动脉蒂的臂展问题,为应用不同的血管蒂进行同侧手复合组织移植提供了解剖学基础。他利用足底弓为相对轴心、双臂分别为第一跖背(底)动脉(供应趾)和第二跖背(底)动脉(供应第二、三趾)的单足供趾行3指再造获得成功。该术式改进了以第一跖背(底)动脉为共同动脉蒂、动脉分叉处为轴心、双臂分别为趾腓侧趾动脉和第二趾胫侧趾动脉的单足3指的再造方法。由于臂展加大,改良术式不仅加大了再造手的虎口,而且避免了分叉处血管角度改变(供足之双臂间夹角为60°,再造手之双臂间夹角约为90°)所造成的供血不足。 就本组病例而言,如果预留足背动脉→足底弓→第二跖背(底)动脉之动脉蒂,即不结扎足底深支;当术中发现动脉分叉处以各种形式吻合均要带来血管角度和管腔大小的变化,及第二趾胫侧趾动脉过细而造成“顽固性痉挛”时,如立即改变供血方式。可立即改用由足底深支、足底弓联通的第二跖背(底)动脉作为动脉蒂供血的方法。