重庆工伤职工劳动能力初次鉴定申请表.docx

重庆市工伤职工劳动能力初次鉴定申请表 工伤职工姓名： （申请方：□工伤职工及其近亲属 □用人单位） 填表时间： 年 月 日 *此处由工作人员填写 初 核 时间 内容 初核人 时间  复 核 意见 复核人 备注： 亲爱的朋友： 对您受到(发生)的工伤我们致以诚挚慰问，我们将竭诚为您 服务，祝伤者早日康复！ 为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提 示。如有疑惑，请随时与工作人员联系。 温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料： 1.《工伤认定决定书》原件和复印件； 有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或 者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料； 工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份 证明原件和复印件； 申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次（或者复查）鉴 定结论的原件和复印件、由区县劳动鉴定委员会出具的初次鉴定 结论的时间送达回执原件； 劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。 注意事项： 填表请用钢笔、签字笔，字迹工整； 申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确 填写各项信息。 如有疑问，请咨询有关工作人员。 注：本表一式两份，由申请方填写 工伤职工姓名： 工伤认定部位： 工 两寸近期免冠彩色照片 伤 受伤时是否参加工伤保险： □是 □否 职 工 身份证号码： 信 息 联系电话： （手机） （固话） 栏 联系地址：  □□□□□□ 邮编： 用人单位名称： 用人单位联系人： 用 人 单 联系电话： （手机） （固话） 位 信 联系地址： 息 栏 □□□□□□ 邮编： 申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择） □1.初次鉴定； □2.复查鉴定(初次)； □3.疾病与工伤关联确认(初次)； □4.配置辅助器具确认(初次)，申请配置项目 ； □5.其他 申 报 申请人（代理人）签名或盖章： 事项确认栏 年 月 日 申请单位盖章：  年 月 日 1 工伤职工劳动能力初次鉴定结论意见表 伤残情况： 专家组意见： 劳动功能障碍程度：经鉴定，运用《职工工伤与职业病致残程度鉴定》（GB/T16180─2014）标准条款和拟定等级： 生活自理障碍程度：经鉴定符合 护理依赖； □a)进食： □ b)翻身； □ c)大、小便； □ d)穿衣、洗漱； □ e)自主行动； 其它： 姓名 职称 意见 专家组签名 提交劳鉴委会议审议的结论意见： 运用条款： ； 级伤残， 护理依赖；配置辅助器具确认 。 有关说明： 审核专家： 负责人： 年 月 日 （注：本页劳动能力鉴定委员会留存） 2