职业健康检查表.docx

如文档对你有用，请下载支持！ 如文档对你有用，请下载支持！ 姓名单位 单位电话工号 编号 填表日期 类别： 上岗前 （ ） 在岗期间（ ） 离岗时 （ ） 职 业 健 康 检 查 表 中华人民共和国卫生部印制 姓名： 性别： 身份证号码： 婚姻状况： 总工龄： 接害工龄： 危害因素种类名 危害因素种类 名 称 矽 尘（） 煤尘(煤矽尘)（） 铸造粉尘（） 水泥尘 （） 粉尘类 陶瓷尘（） 电 焊 烟 尘 （） 铝 尘 （） 其他粉尘（） 氯气（） 二氧化硫（） 氨（） 硫化氢（） 氮氧化合物（） 一氧化碳（）二氧化碳（） 苯（） 甲苯（） 二甲苯（） 化学物质类 氯（ ） 氯化苯（ ） 正己烷（ ） 汽油（ ） 甲醇（ ） 硫酸二甲脂（） 氢氧化钠（） 物理因素类 高温（） 高气压（） 低气压（） 局部振动（） 导致职业性眼病的危害 甲醛、酚（） 硫酸（） 盐酸（） 硝酸（） 氮氧化物（） 因素 紫外线 （） 导致职业性耳鼻喉口腔 噪声（） 疾病的危害因素 导致职业性皮肤病的危 硫酸（） 盐酸（） 硝酸（）氢氧化钠（） 乙醇（）甲醛（） 害因素 生物因素 其他职业病危害因素 受检人签名 用人单位签章 年 月 日 年 月 日 起止日期工作单位 起止日期 工作单位 车间 工种 有害因素 防护措施 二、既往病史 三、急慢性职业病史 病名： 诊断日期： 诊断单位： 是否痊愈： 经期 四、月经史： （初潮 ——— 停经年龄） —————— 周期 五、生育史：现有子女 人，流产 次，早产 次， 死产 次，异常胎 次 六、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸 包/天、共 年； 不饮酒、偶饮酒、经常饮 ml/日、共 年； 七、其它