病历质量在医疗质量管理中作用.ppt

;内容;依据：;十四个核心制度;核心制度的落实？;病历书写的基本规则和要求;*;病历质控要点;*;常见的共性问题;常见的共性问题;*;*;*;*;*;*;单项否决或重度缺陷：;（02年前）单项否决：;病历书写规范（02年－08年）：;临时改变术式无知情同意书或无患者/家属、医师签名 手术后24小时内未完成手术记录 手术记录非术者或一助书写而无术者签字 手术后无术后日志或无交接记录或无交接人和交接时间 植入体内的人工材料条码未粘贴在病历中 无死亡、抢救记录 抢救记录医嘱或记录未在抢救后6小时内完成的 抢救中记录中无参加者姓名及上级医生意见 缺死者家属对尸检的意见及签字记录 缺护理记录 缺住院期间对诊断、治疗有意义的辅助检查报告 诊断报告非执业医师签发 病历中模仿或替他人签名 缺少整页病历记录，造成病历不完整 涂改/伪造/拷贝/病历造成原则错误/计算机打印的病历无手工签名;首页医疗信息未填写 无入院记录；或入院记录未在患者入院24小时内完成；或非执业医师书写 无首次病程记录或未在患者入院8小时内完成 无上级医生首次查房记录或未在患者入院48小时内完成 疑难或危重病例一周无科主任或主任医师查房 无有创检查（治疗）操作记录或未在操作后24小时内完成 抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成 择期中等以上手术无术前讨论记录 无手术记录或未在患者术后24小时内完成 无麻醉记录 缺出院（死亡）记录或未在出院（死亡）后24小时内完成 缺死亡病例讨论 手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书 有涂改或伪造行为 系拷贝行为导致的严重错误;江苏省09年重度缺陷18项（共55项）;江苏省09年重度缺陷18项（共55项）;管理理念：病案管理-病历质控;人员组成：技师-医师-护师 质控员？;问题：;质控手段：评价-培训-评价;电子病历应用中存在的问题;电子病历质量控制应对措施;建立健全病案质量控制管理组织构架;修订电子病历质量管理制度;加强对各级医生的培训;加强网上实时质量监控;加强病历的安全性管理;加强病历的安全性管理;教学资料整理;内容;依据：;十四个核心制度;核心制度的落实？;病历书写的基本规则和要求;*;病历质控要点;*;常见的共性问题;常见的共性问题;*;*;*;*;*;*;单项否决或重度缺陷：;（02年前）单项否决：;病历书写规范（02年－08年）：;临时改变术式无知情同意书或无患者/家属、医师签名 手术后24小时内未完成手术记录 手术记录非术者或一助书写而无术者签字 手术后无术后日志或无交接记录或无交接人和交接时间 植入体内的人工材料条码未粘贴在病历中 无死亡、抢救记录 抢救记录医嘱或记录未在抢救后6小时内完成的 抢救中记录中无参加者姓名及上级医生意见 缺死者家属对尸检的意见及签字记录 缺护理记录 缺住院期间对诊断、治疗有意义的辅助检查报告 诊断报告非执业医师签发 病历中模仿或替他人签名 缺少整页病历记录，造成病历不完整 涂改/伪造/拷贝/病历造成原则错误/计算机打印的病历无手工签名;首页医疗信息未填写 无入院记录；或入院记录未在患者入院24小时内完成；或非执业医师书写 无首次病程记录或未在患者入院8小时内完成 无上级医生首次查房记录或未在患者入院48小时内完成 疑难或危重病例一周无科主任或主任医师查房 无有创检查（治疗）操作记录或未在操作后24小时内完成 抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成 择期中等以上手术无术前讨论记录 无手术记录或未在患者术后24小时内完成 无麻醉记录 缺出院（死亡）记录或未在出院（死亡）后24小时内完成 缺死亡病例讨论 手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书 有涂改或伪造行为 系拷贝行为导致的严重错误;江苏省09年重度缺陷18项（共55项）;江苏省09年重度缺陷18项（共55项）;管理理念：病案管理-病历质控;人员组成：技师-医师-护师 质控员？;问题：;质控手段：评价-培训-评价;电子病历应用中存在的问题;电子病历质量控制应对措施;建立健全病案质量控制管理组织构架;修订电子病历质量管理制度;加强对各级医生的培训;加强网上实时质量监控;加强病历的安全性管理;加强病历的安全性管理;教学资料整理