细菌学培养阴性的关节假体周围感染.ppt

细菌学培养阴性的关节假体周围感染 细菌学培养阴性的关节假体周围感染目前仍是临床诊断的难点 1 据美国骨骼肌肉感染协会发布的指南标准；关节假体周围感染（periprosth1etic joint infection，PJI）的定义为：从怀疑假体感染的同一假体关节内获取的体液或组织，至少有两个或以上的标本培养出同一类型的细菌。 2 PJI 是关节置换术后最为灾难性的并发症。尽管文献报道美国PJI的发生率仅在1-2%之间，但PJI是目前医疗保险人群膝关节置换术后翻修的首要因素，同时也是目前髋关节置换术后翻修的第三大原因。 3 关节假体周围感染的发生率呈现上升趋势，据估计到2020年，美国关节置换患者年PJI发生率可达到6万-7万人。 4 诊断关节假体周围感染需结合患者病史，体格检查结果，实验室及影像学检测结果。 5 在临床实践中，有7-12%的患者，尽管有PJI的临床表现，实验室和影像学检测结果也提示PJI，但是其细菌培养结果阴性，这类患者是PJI临床诊断和治疗的难点。 细菌培养的假阴性结果不仅影响临床中抗生素的使用，而且因诊断不明确，可能会对患者和医生造成困扰治疗策略：针对假体感染最为常见的细菌应用广谱或联合使 用抗菌素。该策略带来的后果：抗生素的副作用增加；常规的抗生素并不能覆盖真菌或少见细菌感染；在某些情况下可能诱导细菌的抗生素耐药性。因此，采取合理的方法尽可能的获取PJI感染病原体信息对临床诊断和治疗非常重要。 PJI细菌培养阴性的原因1 最为重要的因素是在获取感染关节内的细菌培养的标本或组织之前就使用了抗生素2 细菌培养技术也可能影响细菌培养的结果： a:传统的细菌培养方法并不能检测包被在生物膜内的感染病原体 b: 细菌培养基种类和分离方法等也会显著影响培养的结果 c: 细菌培养组织标本获取的方法和转移至实验室的过程也可能影响培养结果 d: 细菌培养穿刺液获取的过程也可能影响检测结果:如，局麻类药物可能会影响细菌增殖。 细菌培养阴性患者提高细菌确诊率的策略1 AAOS关于膝、髋关节PJI诊断和治疗的临床指南中强烈建议，对怀疑可能存在PJI的患者，在获取确定性的诊断之前不使用抗生素。该指南同时建议，对已经采用抗生素治疗的怀疑PJI的患者，停用抗生素2周后再行细菌学培养，而对部分培养较为困难的细菌，可以适当延长停用抗生素的时间。 2 取感染关节内多个软组织标本进行细菌学培养 3 假体髓腔内或骨-假体界面获取的组织标本 4 取组织标本时应使用尖刀割取，而不是电刀烧取 5 获取的组织标本应当使用干净的器械夹取，并直接转移入培养容器中 细菌培养阴性患者提高细菌确诊率的策略 6 PJI细菌培养有特殊的技术：如，血培养基可以改善病原微生物的检出率，减少其他培养基潜在的污染几率。关节液在血培养基内的细菌检出率更高。若怀疑是真菌或分支杆菌感染，则需使用Amies或者Stuart转移中介物，并使用特殊的分离培养基（Lowenstein-Jensen 生长基, Sabouraud 琼脂, or brain-heart融合琼脂）。 7 提高细菌检出率的方法是延长细菌培养的时间至14天或21天。8 假体超声裂解可以破坏假体表面的生物膜，暴露病原菌，提高培养检出率。 感染病原菌分离新的分子生物学技术近些年，分子生物学技术飞速发展。感染的特异性较高的生物标志物成倍出现。近期白血球酯酶带技术已经应用与临床诊断中，其诊断PJI具有100%的特异性和敏感性。PCR技术通过检测DNA也可以用于PJI的诊断，但是受限于技术条件，假阳性率，高额花费等，目前其在临床中的应用并不多。多个学者报道了PJI诊断潜在血清标志物，如Toll样受体，防御素α，中性粒细胞弹性蛋白酶2，杀菌/透性增加蛋白，中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白，乳铁传递蛋白等在临床中联合应用，具有较为可靠的敏感性和特异性，是未来PJI诊断的发展方向 细菌培养假阳性本文重点介绍细菌培养结果假阴性，但PJI细菌培养结果假阳性同样非常重要。细菌培养结果阳性的患者，需同时综合考虑其他诊断依据。美国AAOS PJI诊断指南推荐，在进行翻修术前，应当获取患者的血清学指标，若血清学指标正常，则获取关节积液标本，并尽可能在术前即确诊是否存在PJI。AAOS指南推荐，在术中应当获取多个软组织标本，3-5个软组织标本可以改善培养结果的可靠性。若对PJI诊断假阳性存在疑问，可寻找感染科医生帮助。 怀疑PJI细菌学培养阴性患者的临床诊断和治疗策略 如何处理关节置换术后假体周围感染一旦确诊假体周围感染，需要首先明确以下几方面的问题：症状的持续时间、患者的免疫状态以及总体健康状况、病变关节以及其它关节的假体周围感染病史、任何关节伤口的状态、对关节功能的