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呼吸机相关性肺炎的护理 导入呼吸机相关性肺炎（VAP）：指气管插管或气管切开患者，接受机械通气48 h后发生的肺炎及机械通气撤机、拔管后48 h内出现的肺炎。ICU中VAP的发病率在2.5%-40.0%，病死率在13.0%~25.2%。在机械通气患者中VAP的发病率为9.7%~48.4%，病死率为21.2%~43.2%。。 目录01危险因素RISK FACTORS 02发病机制PATHOGENIC MECHANISMS03预防PREVENT04护理NURSING 危险因素RISK FACTORS01 危险因素分类危险因素宿主自身因素高龄误吸基础疾病(慢性肺部疾病、糖尿病、恶性肿瘤、心功能不全等)免疫功能受损意识障碍、精神状态失常颅脑等严重创伤电解质紊乱、贫血、营养不良或低蛋白血症长期卧床.肥胖、吸烟、酗酒等 ENTER YOUR TITLE分类危险因素医疗环境因素ICU滯留时间，有创机械通气时间侵袭性操作,特别是呼吸道侵袭性操作应用提高胃液pH值的药物(H2-受体阻断剂、质子泵抑制剂)应用镇静剂、麻醉药物头颈部、胸部或上腹部手术留置胃管平卧位交叉感染(呼吸器械及手污染) 发病机制PATHOGENIC MECHANISMS02 病原菌进入下呼吸道的途径（1）误吸，住院患者在抗菌药物暴露、使用制酸剂或留置胃管等危险因素作用下,口腔正常菌群改变,含定植菌的口咽分泌物通过会厌或气管插管进人下呼吸道,为内源性致病微生物导致感染的主要途径；（2）致病微生物以气溶胶或凝胶微粒等形式通过吸人(inhalation)进入下呼吸道,也是导致院内感染暴发的重要原因，其致病微生物多为外源性，如结核分枝杆菌、曲霉和病毒等。危险因素 01气管插管使得原来相对无菌的下呼吸道直接暴露于外界,同时增加口腔清洁的困难,口咽部定植菌大量繁殖,含有大量定植菌的口腔分泌物在各种因素(气囊放气或压力不足、体位变动等)作用下通过气囊与气管壁之间的缝隙进人下呼吸道。.气管插管的存在使得患者无法进行有效咳嗽,干扰了纤毛的清除功能,降低了气道保护能力，使得VAP发生风险明显增高.02危险因素 0304气管插管内外表面容易形成生物被膜,各种原因(如吸痰等)导致形成的生物被膜脱落,引起小气道阻塞,导致VAP。为缓解患者气管插管的不耐受,需使用镇痛镇静药物，使咳嗽能力受到抑制，从而增加VAP的发生风险。危险因素 病原菌分布菌种≥18岁≥65岁鲍曼不动杆菌 12.1 ~50. 5 10.3~18.5铜绿假单胞菌12.5 ~27.527.7~34.6肺炎克雷伯菌 9.0~16.1 5.1~13.9金黄色葡萄球菌6.9~21.45.8~15.4大肠埃希菌4.0~11.51.3 ~6.2阴沟肠杆菌 2.0 ~3.4 3.1嗜麦芽窄食单胞菌1.8-8.64.6-9.6 预防PREVENT03 预防1、预防误吸:除非有禁忌证，推荐接受有创机械通气的患者床头抬高30° ~45° ( I A),并协助患者翻身拍背及震动排痰。在气管导管的气囊上方堆积的分泌物是建立人工气道患者误吸物的主要来源，应用装有声门下分泌物吸引管的气管导管,可降低VAP的发生率并缩短住ICU的时间,因此，推荐在预测有创通气时间超过48 h或72 h的患者使用( I A)。气管导管气囊的充盈压应保持不低于25 cmH20(1 cmH,O=0.098 kPa)( I A)。在气囊放气或拔出气管插管前尽可能清除气囊上方及口腔内的分泌物。 预防呼吸机管道中常有冷凝液形成，细菌易在此生长繁殖,既要避免含菌冷凝液直接流入下呼吸道而引起VAP,也要避免其反流到湿化罐，使湿化的含菌气溶胶吸至下呼吸道,冷凝液收集瓶应始终处于管道最低位置,保持直立并及时清理。湿化罐、雾化器液体应使用灭菌水,每24 h倾倒更换。呼吸机外部管道及配件应一人一用一消毒或灭菌，长期使用机械通气的患者,一般推荐每周更换一次呼吸机管道,但在有肉眼可见到污渍或有故障时应及时更换( IIA)。 预防对机械通气的患者尽可能给予肠内营养(IIB),早期肠内营养可促进肠道蠕动、刺激胃肠激素分泌、改善肠道血流灌注,有助于维持肠黏膜结构和屏障功能的完整性,减少致病菌定植和细菌移位，优于肠外营养。经鼻肠营养与经鼻胃内营养相比，前者可降低VAP的发病率，特别是对于存在误吸高风险的患者,但两者的病死率无差异。间断喂养和小残留量喂养可减少胃食管反流,降低肺炎的发生风险及其病死率，胃造口术也可降低VAP的发生率。对于接受肠内营养的无症状患者,不推荐常规监测胃残余量( IA)。 预防2、减少定植:推荐机械通气患者常规进行口腔卫生护理( II A),包括使用生理盐水、氯己定或聚维酮碘含漱液冲洗、用牙刷刷洗牙齿和舌面等，1次/6~8 h;有证据提示，应用0. 12%的氯己定溶液